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1、案例库格式护理个案一、患者病情：床号：20床 姓名：贺业良 性别：男年龄：60岁入院日期：2015-04-17诊断：一、颅脑外伤2、左侧额颞顶部急性硬膜下血肿3、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿3、颅底骨折主诉：车祸致头部外伤3小时余现病史：患者3小时前车祸致头部外伤、伤时情形及昏迷史不详，呕吐胃内 容物，被送入烟台福山人民医院简单检查后急诊至我院就医，行CT检查示：右 边额颞顶部急性硬膜下血肿、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿、双侧颞顶骨骨折， 后拟诊“颅脑外伤”收住入院，病程中患者无眼、耳、口、鼻出血，有小便失禁， 无四肢抽搐，无呼吸困难，入院后踊跃完善各项术前检查，即刻在急诊全麻下行 右额颞顶、
2、左颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术+气管切开术，现术后第40天， 神志仍呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆直径光反射灵敏，生命体征暂平稳，气 管切开畅，在院继续同意相关医治。过去史：（疾病史、用药史、手术史、过敏史）既往有高血压病史5年，自服“卡托普利”医治，血压控制不详，否定“糖 尿病”病史，否定“肝炎、伤寒、结核”病史，否定手术外伤史，否定输血史， 否定食物药物过敏史。家庭遗传史：否定家族性、遗传性疾病史日常生活规律及自理程度：一、饮食情形：受伤前饮食规律，以米面为主，每日三餐，饮食清淡易消化， 自外伤术后以鼻饲高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化的流质饮食为主。二、休息与睡眠情形：受伤前睡眠天天
3、67小时，现患者处于昏迷状态3、排泄情形：大便每23日1次，尿量2000ml/日，目前予留置尿管留取 小便，大便不能自控。4、日常活动与自理情形：平时生活有规律，生活自理，现处于昏迷状态， 自主活动能力丧失，自理能力五级。五、癖好：抽烟20余年，无饮酒癖好。心理社会资料：（包括心理状态，对疾病的熟悉，个人工作学习情形，经济 与家庭支持系统等）患者因突然意外受伤，家眷对其无心理预备，加上术后持续昏迷，病程较长， 病情较重，焦虑、，担忧疾病预后，患者受伤经鉴定为意外交通事故，故经济不 成问题。二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳 性体征、专科情形）T： C P： 76
4、次/分 R： 18次/分 BP： 175/101mmHg 身高：175cm 体重： 卧床神志不清，中度昏迷，发育良好，体型中等，营养良好，急性病容，平车推 入病房，GSC评分6分，枕部头皮血肿，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，光反 射灵敏，耳鼻未见出血，伸舌不合作，颈部有抵抗，胸廓无畸形，双肺呼吸音稍 粗，未闻及湿啰音，Hr： 72次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，叩诊呈鼓音， 移动性浊音阴性，右上肢刺痛回缩，余肢体刺痛反映差。感觉、运动系统检查不 配合，生理反射消退，双侧巴彬斯基征阳性。气管切开处通畅，周围无肿胀。三、实验室及其它诊断性检查结果：血常规：白细胞X109/L,红细胞X109
5、/L,血红蛋白119g/L,血小板X109/L, 超敏（反映）：L凝血功能示：凝酶原时刻秒 纤维蛋白原0.82克/L抗凝血酶原血 D 二 聚体：L急诊肝肾功能、电解质：谷酰转肽酶67u/g、白蛋白29.7g/L、球蛋白37.9g/L、 白球蛋白比、血钠126mmol/L、血氯92mmol/L、肌酐L、尿酸L心电图示：窦性心动过速，左心室肥大伴ST-T改变四、目前主要医治方案（饮食、静脉用药、口服、皮下注射、肌肉注射药物、 雾化医治等）患者予鼻饲高热量、高蛋白、高纤维素清淡易消化的流质饮食，给予“丙戊 酸钠”胃管内注入q8h，予甘露醇脱水；青霉素药物静脉点滴抗炎医治；予泮托 拉唑点滴护胃医治；神
6、经节苷脂营养神经医治，予3%氯化钠静脉点滴补钠医治。五、主要护理问题：（一）术前：一、焦虑：与意外受伤，家眷缺乏心理预备，担忧预后有关二、知识缺乏：缺乏疾病相关知识（二）术后：一、脑组织灌注异样：与颅内出血、颅内压升高、代谢异样、脑水肿有关二、清理呼吸道无效：与意识障碍有关3、有误吸的危险：与意识障碍有关4、体液不足的危险：与禁食、利用脱水剂有关五、自理缺点：与意识障碍有关六、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、局部皮肤长时刻受压有关7、癫痫发作的危险：与颞叶挫伤，急性颅内出血、低钠有关八、有外伤的危险九、潜在并发症：感染10、潜在并发症：脑疝1 一、知识缺乏：与家眷缺乏疾病相关知识有关六：主
7、要护理办法：（一）术前：一、增强家眷的心理护理，简单告知病情及术前预备的目的和相关注意事项， 取得理解合作。二、按照病情协助取正确体位，昏迷取平卧位头偏向一侧，暂禁食，以防呕 吐窒息。3、遵医嘱吸氧、吸痰、心电监护，成立静脉通道，合理用药，对症医治。4、紧密观察神志、瞳孔、生命体征的转变及头痛呕吐症状，发觉异样及时 汇报。五、遵医嘱踊跃做好术前预备。（二）术后：一、全麻术后生命体征平稳，协助取举高床头1530，以增进颅内静脉 血液回流，减轻脑水肿，降低颅内压。二、术后给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增加抵抗力，昏迷患者给予鼻饲流质饮食。3、遵医嘱准确用药，及时予脱水、抗炎、护胃、营养神经及
8、抗癫痫等药物 对症医治，严格控制补液量、补液速度，观察药物的疗效及副作用，应用脱水剂 期间紧密观察患者尿量及肾功能，避免发生急性肾衰。4、加强人工气道护理，及时吸痰，维持呼吸道通畅。五、病情观察：心电监护时，正确设定报警范围，紧密观察神志、瞳孔、生 命体征转变，避免一切颅内压增高的因素，出现异样及时汇报，以防脑疝发生。6、昏迷病人增强口腔、皮肤护理，q2h翻身、叩背，预防肺炎、压疮发生， 同时初期进行床上肢体全范围关节被动活动，维持功能位，合理利用护理器具， 避免废用性萎缩、关节挛缩、变形、深静脉血栓等并发症发生。7、气管切开的护理：1）将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内， 室温维持在2
9、1C，湿度维持在60%,气管套口覆盖2-4层温湿纱布，应用中断湿 化法生理盐水滴注式湿化法。2）及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难， 应随时清除气道中的痰液，吸痰前要对病人的情形进行评估（包括病人的全身情 形、生命体征情形），吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。3）充分湿 化：气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等 并发症。4）严防气管导管引发阻塞：阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌 物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应当即将套管气 囊一路掏出检查。及时清除结痂。另外，在改换导管清洗消毒时，避免将棉球纱 条遗留在导管内。8常常与其家眷沟
10、通，告知其病情相关知识、医治方式及相关健康指导，耐 心回答疑问，减缓其紧张焦虑情绪，帮忙其成立信心。护理操作：翻身、拍背、吸氧、吸痰、鼻铜、口护、雾化吸入、心电监护、 擦浴等七、专科护理问题：一、脑疝的观察护理要点是什么？ 紧密观察患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动转变，及时发觉脑疝。 出现一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧偏瘫及病理征阳性时常提示小脑幕切迹 疝存在；如突然出现呼吸节律改变，呼吸缓慢乃至停止则提示枕骨大孔疝。 重视病人主诉和临床表现，头痛猛烈、频繁呕吐或躁动不安均为脑疝的预 兆，需及时通知医生，并遵医嘱给予脱水、降颅压处置。 去除引发颅内压骤然增高的不利因素，维持呼吸道通畅，维
11、持大小便通畅， 控制癫痫发作。 脑疝发生时应迅速处置，大脑半球血肿引发小脑幕切迹疝时，应快速静脉 滴注20%甘露醇溶液;颅后窝血肿引发的枕骨大孔疝应第一协助医生行侧脑室前 角穿刺外引流，同时静脉滴注20%甘露醇溶液，并做好急诊手术预备。二、何谓格拉斯哥昏迷分级评分（GCS）评分？如何判断病情？GCS评分表是对病人睁眼、语言、运动三方面的反映进行评分，用总分表 示意识障碍程度，分值越低意识障碍越重。最高为15分，表示意识清楚；13 14分为轻度意识障碍；912分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；最低3分。3、脱水剂甘露醇利用中如何观察脱水效果？为何有结晶不可利用？脱水效果的观察 听取病人的主诉：头痛呕吐症状是不是减缓； 观察尿量：甘露醇进入体内一般10分钟起效，23小时达到顶峰，可维 持6小时，一个剂量的甘露醇进入体内4小时尿量可达到500600ml，平均 100ml/h尿量，若尿量观察 60ml/h，说明甘露醇脱水效果不佳。结晶的甘露醇不能够利用：因为甘露醇属于高渗饱和溶液，溶液滴入的时候 容易有结晶，细小的结晶易形成肾小管堵塞，使肾小球滤过率下降，输入静脉后 容易形成栓塞状况。F 土青青 神经科监护室
