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1、医保支付方式改革条例医保支付方式改革条例医保支付方式改革条例 一、加强根本医疗保险基金收支预算管理(一)科学编制收支预算。各统筹地区要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原那么编制收支预算。根据缴费基数(或缴费标准)、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完好编制根本医疗保险基金收入预算。地方各级财政部门要按照规定足额安排行政事业单位参加根本医疗保险单位缴费支出预算;要按照不低于国家规定标准以及中央和地方分担比例，足额安排政府对城乡居民根本医疗保险参保居民的补助支出预算。综合考虑以前年度支出规模、本地医疗费用程度、医疗费用控制目的、参保人员年龄构造、享受待遇人数、待遇政策调整等因素编制年度
2、支出预算。原那么上不应编制当年赤字预算，不得编制基金历年累计结余赤字预算。除根本医疗保险待遇支出、用于大病保险支出、转移支出、上解上级支出、补助下级支出外，原那么上不应编制其他支出预算。确需编制其他支出预算或编制预算时需动用历年累计结余弥补当年支出的，需符合社会保险基金财务制度有关规定，并作出详细说明，报同级人民政府审批。各地要在做好年度预算工作根底上，根据国家关于社会保险基金预算和中期财政规划详细部署和安排，结合地方中期财政规划，做好根本医疗保险基金中期收支测算工作。(二)依法足额征收保费。各统筹地区要进一步扩大根本医疗保险覆盖范围，确保应保尽保。要加强和标准职工根本医疗保险费征收管理，做好
3、缴费基数核定和日常稽核等工作，确保依法按时足额征收职工根本医疗保险费。要按照不低于国家规定的标准足额征收城乡居民根本医疗保险个人缴费，逐步建立个人缴费标准与城乡居民可支配收入相衔接机制，稳步进步个人缴费占总体筹资的比重。统筹地区财政部门要按规定及时将各级财政安排的城乡居民根本医疗保险补助资金拨付至社会保险基金财政专户。加大监视检查力度，进一步进步征收率，杜绝违规缓缴、减免和拖欠等行为，确保应收尽收。(三)标准个人账户支出。加强职工根本医疗保险个人账户支出管理，个人账户原那么上不得用于非医疗支出。逐步优化统账构造，进步统筹基金共济和支付才能。同步改革门诊费用支付方式，开展门诊费用统筹，逐步进步门
4、诊大病及慢性病保障程度，确保参保人员门诊保障程度不降低。(四)完善待遇支付政策。根本医疗保险待遇标准要与筹资程度及当地经济开展程度相适应。进步根本医疗保障程度不应超过根本医疗保险基金承受才能。在确保基金收支平衡的前提下，合理进步根本医疗保险报销封顶线，全面施行城乡居民大病保险和重特大疾病医疗救助，实在落实各项制度保障责任，做好政策衔接，形成制度合力，稳步进步大病保障程度，缓解因病致贫、因病返贫。结合推进分级诊疗制度建立，完善参保人员在不同层级医疗机构就医的差异化支付政策，充分发挥根本医疗保险支付政策的引导约束作用，促进患者有序流动。适当进步基层医疗卫活力构政策范围内医疗费用报销比例，对符合规定
5、的转诊住院患者可以连续计算起付线。合理拉开基层、县级和城市大医院间报销程度差距，引导参保患者有序就诊，减少无序就医造成的不必要支出。(五)坚持基金精算平衡。地方各级人力资社会保障、卫生计生、财政等部门要开展根本医疗保险基金中长期精算，并于每年6月底前完成上年度精算报告。参考精算结果，及时完善本地区根本医疗保险施行方法，确保基金精算平衡。二、严格根本医疗保险基金预算执行(一)严格收支预算执行。根本医疗保险基金预算应严格按照批准的预算和规定的程序执行，不得随意调整。根本医疗保险经办机构应按规定报告预算执行情况。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，应当编制根本医疗保险基金预算调整方案，按社会保
6、险基金预算调整程序经批准后执行。(二)施行全程实时监控。各统筹地区要按照国家统一规划和部署，完善医疗保险信息系统，对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进展跟踪监测评估，及时发现违规行为，并根据社会保险法、执业医师法、医疗机构管理条例等有关法律法规和定点协议对相关医疗机构及医务人员做出相应处分，促进诊疗行为标准，防止发生不合理医疗费用支出。(三)做好 披露。推进根本医疗保险基金预算及执行情况向社会公开。根本医疗保险经办机构要按规定公开参保人员医疗保险待遇政策及享受情况等信息，承受社会各界的监视。定点医疗机构要按规定及时公开医院收支情况、医药价格、次均门诊及住院费用、主要病种例均费用等信息，各级卫生计生、人力资社会保障等部门要对各定点医疗机构费用指标进展排序，定期公布排序结果。第 页 共 页
