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1、流感这2种药不建议使用！国家卫健委发布的流行性感冒诊疗方案（2018年版）中 明确提出3种抗流感病毒药物的规范使用和2种药不建议使用。 奥司他韦：成人剂量每次75mg，每日2次，疗程5天，重症病例 剂量可加倍，疗程可延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg 每日2次；体重1523Kg者，予45mg每日2次；体重2340Kg 者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对 于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦颗粒剂。对用药过程 中无效或病情加重的患者，要注意是否出现耐药。扎那米韦：适用于于成人及7岁以上青少年
2、，用法：每日2次， 间隔12小时；每次10mg （分两次吸入）。但吸入剂不建议用于重 症或有并发症的患者。帕拉米韦：成人用量为300600mg，小于30d新生儿6mg/kg， 31-90d婴儿8mg/kg， 91dT7岁儿童10mg/kg,静脉滴注，每日1 次，15天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限， 应严密观察不良反应。 别注意：离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药， 不建议使用。另外，方案还明确了西医和中医治疗流感的规范诊疗。以下是全文：流行性感冒诊疗方案（2018年版）流行性感冒（以下简称 流感）是由流感病毒引起的
3、一种急性呼吸道传染病，在世界范围 内引起暴发和流行。流感起病急，虽然大多为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可 发展至重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫 综合征（ARDS）和/或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年 人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群，亦可发 生在一般人群。入冬以来，我国南北方省份流感活动水平上升较快，当前处 于冬季流感流行高峰水平。全国流感监测结果显示，流感样病例 就诊百分比高于过去三年同期水平，流感病毒检测阳性率已达往 年高峰水平，流感确诊住院和死亡病例数也有所上升，暴发疫情 报告数远高于去年同期，流感活动水平仍呈现上升态势，以上结 果均提示
4、本次冬季流感活动强度要强于往年。为进一步规范和加强流感的临床管理，减少重症流感发生、降低 病死率，在甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）和流 行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）的基础上，结合近期国 内外研究成果及我国既往流感诊疗经验，制定本诊疗方案。I I一、病原学流感病毒属于正粘病毒科，为RNA病毒。根据核 蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。甲型流感病毒除感染 人外，在动物中广泛存在，如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼和水 貂等。乙型流感病毒在人体内循环并引起季节性流行，最近数据显示海豹也可被感染。丙型流感病毒可感染人类和猪，但感染后 症状轻微。丁型流感病毒主要影响牛，是否导致人发
5、病并不清楚。 由于流感病毒的基因组是分节段的，故易产生同型不同株间基因 重配，同时流感病毒RNA在复制过程中不具有校正功能，其发生 突变的频率要高于其它病毒。根据其表面血凝素和神经氨酸酶蛋白结构及其基因特性的不同将 甲型流感病毒分成许多亚型。到目前为止，甲型流感病毒已发现18个亚型血凝素（H1-18）， 11个亚型神经氨酸酶（N1-11 ）。 目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流 感病毒中的Vic to ria和Yamaga ta系。流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感,56C条件下30分钟可灭活。二、流行病学1.传染源：流感患者和隐性感染者
6、是流感的主 要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。受感染动物也可成 为传染源，人感染来源动物的流感病例在近距离密切接触可发生 有限传播。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天，婴幼儿、免疫功 能受损患者排毒时间可超过1周，人感染H5N1/H7N9禽流感病例 排毒可达13周2. 传播途径：流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可 经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污 染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过直接接触受感 染的动物或受污染的环境而获得。3. 易感人群：人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应 亚型的流感病毒感染。4. 重症病例的高危人群：下列人群感染流
7、感病毒，较易发展 为重症病例，应给予高度重视，尽早（发病48小时内）给予抗病 毒药物治疗，进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。年龄V 5 岁的儿童（年龄V 2岁更易发生严重并发症）；年龄上65岁的 老年人；伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系 统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括 应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）：肥胖者体重 指数（body mass index， BMI ）大于 30， BMI=体重（kg）/身高（m） 2:妊娠期妇女。三、发病机制及病理1.发病机制：甲、乙型流感病毒通过HA
8、结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。流感 病毒通过细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞核内进行转 录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒，这些病毒颗粒通过呼 吸道粘膜扩散并感染其他细胞。流感病毒感染人体后，可以诱发 细胞因子风暴，导致全身炎症反应，出现 ARDS、休克及多脏器功 能衰竭。2.病理改变：病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱 落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润 等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并脑病时出现 脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。合并心脏损害时出现心肌细胞 肿胀、间质出血，淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。I I四、临床表
9、现和实验室检查 潜伏期一般为1-7天，多为2-4 天。1临床表现：主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病， 体温可达39-40C,可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏 力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、 胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。 无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全 身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。2.并发症：肺炎是流感最常见的并发症，其他并发症有神经 系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。 肺炎：流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性
10、 细菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2-4天病情进一步加重， 或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、 呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中 性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血 杆菌等为主。 神经系统损伤：包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、 吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome ） 等。 心脏损伤：心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌 酸激酶升高、心电图异常，重症病例可出现心力衰竭。此外，感 染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险 明显增加。 肌炎和横纹肌溶解：主要症状有肌
11、痛、肌无力、肾功能衰竭， 血清肌酸激酶、肌红蛋白升高、急性肾损伤等。 脓毒性休克：表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。.3.实验室检查外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。血生化：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨 酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。病原学相关检査：病毒核酸检测：以RT-PCR （最好采用real-time RT-PCR ）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽 或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性 和敏感性最好，且能区分病毒类型和亚型。病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）：快速抗原检测方法可采用
12、胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核 酸检测，因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和 临床症状综合考虑。血清学检测：检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平。 动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回 顾性诊断意义。病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感 流行季节，流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患 者建议也作病毒分离。4. 影像学表现：并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨 玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的 渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。儿童病例肺内片状 影出现较早，多发及散在分布多见，易出现
13、过度充气，影像学表现 变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征 象。五、诊断诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。1临床诊断病例：出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流 感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。2确定诊断病例：有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病 原学检测结果阳性：流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。流感病毒分离培养阳性。急性期和 恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以 上升高。六、重症及危重病例1.出现以下情况之一者为重症病例 持 续高热3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰
14、，或胸痛；呼吸频 率快，呼吸困难，口唇紫绀；神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁 动、惊厥等；严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；合并肺炎； 原有基础疾病明显加重。2.出现以下情况之一者为危重病例 呼吸衰竭；急性坏死性脑病；脓毒性休克；多脏器功能不全；出现其他需进行 监护治疗的严重临床情况。七、鉴别诊断1.普通感冒：流感的全身症状比普通感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；普通感冒的流感病原学检测阴性， 或可找到相应的感染病原证据。2其他类型上呼吸道感染：包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检 查阴性。3.其他下呼吸道感染：流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需
15、 与急性气管-支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括 细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺 炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检 查可资确诊。八、治疗1.基本原则对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）：妊娠中晚期妇女。基础 疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不 全、慢性肾功能不全、肝硬化等。符合重症或危重流感诊断标 准。伴有器官功能障碍。非住院患者居家隔离，保持房间通 风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观 察病情变化，尤其是儿童和老年患者。流感病毒感染高危人群 容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻流感症状，缩短流感 病程，降低重症流感的病死率。避免盲目或不恰当使用抗菌药 物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗 生素的指征。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水 杨酸制剂。2. 对症治疗：高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳 嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用鼻导管、 开放面罩及储氧面罩进行氧疗。3. 抗病毒治疗抗流感病毒治疗时机：发病48 h内进行抗 病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院 时间，发病时间超过48 h的重症患者依然能从抗病毒治疗中获、人益。重症流感高危人群及重症患者，应尽早
