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1、器官移植麻醉第1节总论近40年来，同种异体器官移植的发展非常迅速，移植后的死亡率显著降低，存活率则明显提高，现在它已成为各种生命器官终末期功能衰竭的有效治疗方法。究其原因，主要应归功于免疫学研究的日益深入，高效免疫抑制剂的广泛应用以及手术、麻醉技术的不断改进。一、移植免疫学引起移植排斥反应的抗原称为移植抗原或组织相容性抗原，其中能引起强烈排斥反应的抗原称为主要组织相容性抗原（MHC抗原），引起较弱排斥反应的抗原称为次要组织相容性抗原（mH抗原）。人类主要组织相容性抗原称为人白细胞抗原（humanleucocyteantigen,HLA），分布在人体所有有核细胞表面，供、受者间HLA型别的差异是
2、发生移植排斥反应的主要原因。此外，人类ABO血型抗原在诱导排斥反应中也起着重要作用，供体、受体ABO血型不合也可引起移植排斥反应。（一）移植排斥反应的免疫学机制1超急性排斥反应的免疫学机制超急性排斥反应是排斥反应中最剧烈的一种类型，常发生在移植物血液循环恢复后数分钟至12天内。其机制是典型的体液免疫反应，但亦有细胞免疫的参与。主要由于受者体内预先存在抗供者组织抗原的抗体，这些预存抗体来自：天然血型抗体；受者多次妊娠、反复输血或血液制品；接受过异体移植，或某些细菌、病毒感染后由类属抗原诱生的抗HLA抗体或其他针对组织细胞的抗体。2加速性排斥反应的免疫学机制一般发生于移植术后35天内，主要病理变化
3、为小血管炎症和纤维素样坏死。临床表现较急性排斥反应剧烈。一般认为是一种较典型的体液免疫反应。与超急性排斥反应一样，临床尚无有效的治疗措施，明确诊断后应及时切除移植物，以免危及病人的生命安全。3急性排斥反应的免疫学机制常发生在移植后1周至6个月内，是同种异体器官移植中最常见的一种排斥反应。若能及时诊断治疗，大多数可缓解。其机制主要是细胞免疫，经过CD4+迟发型超敏反应T细胞（delayedtypehypersensitivityTlymphocyte,TDTH）和CD8+细胞毒性T细胞(cytotoxicTlymphocyte,CTL)细胞介导的免疫应答，最终导致移植器官的损伤。近年来发现体液免
4、疫也参与了急性排斥反应的发生。4慢性排斥反应的免疫学机制一般发生于移植术后数月或数年之后，是目前国内外公认的影响移植物长期存活的主要因素。其机制较复杂，一般认为是免疫性和非免疫性的机制共同作用的结果。临床上尚无有效的防治措施。（二）常用免疫抑制剂1硫唑嘌呤（azathioprine,Aza）Aza是用甲基咪唑取代了6-巯基嘌呤（6-MP）结构中的氢与硫原子结合形成的6-MP衍生物。6-MP在细胞内转化为硫代次黄嘌呤核苷酸，后者假性反馈抑制次黄嘌呤核苷酸的合成，从而阻断DNA的合成，导致细胞死亡。Aza的主要作用是阻滞S晚期或G2早期的发展，减低细胞增殖速度。它抑制细胞免疫比抑制体液免疫的作用强
5、，但只能在免疫应答的早期起抑制作用，过早或过晚都无效。主要的毒副作用包括骨髓抑制、感染、肝功能损害及致癌作用等。与肌肉松弛剂同时应用时，可以拮抗箭毒、d-筒箭毒碱和潘库溴铵一类非去极化肌肉松弛剂。临床上一般在移植前12天或手术当日按每日34mg/kg给药，口服或静脉注射，术后1周内减至每日12mg/kg维持，肝、肾功能异常者应尽早减量。2环孢素（CyclosporinA，CsA）CsA是从真菌属Tolypocladiuminflatumgams中提取的抗真菌代谢物，是一个含11个氨基酸的环多肽。它的临床应用大大提高了各种器官移植的成功率，使器官移植进入了一个划时代的新时期。CsA通过干扰淋巴细
6、胞活性，阻断参与排斥反应的细胞和体液效应机制，从而防止排斥反应。除了抑制巨噬细胞功能外，对T和B细胞的活性都有抑制作用，但它突出的作用是干扰辅助性T细胞（TH）合成、释放白细胞介素2（IL-2）和某些淋巴因子。主要的毒副作用包括肾毒性、肝毒性、感染、高血压、恶性病变、神经系统并发症和内分泌并发症等。CsA可口服或静脉给药，移植术前412h及术后第12天静脉滴注45mg/kgd，每天一次单剂量持续使用至术后可口服CsA为止。口服首次剂量为814mg/kgd，持续使用12周后根据病人的血肌酐和血液CsA浓度减量，每周减少5%直至维持量为26mg/kgd。3肾上腺皮质激素器官移植中最常用的是强的松（
7、prednisone，Pred）、强的松龙（prednisolone）、氢化可的松（hydrocortisone）和甲基强的松龙（methylprednisolone，MP）。激素对免疫反应的许多环节都有抑制作用，包括影响巨噬细胞吞噬及处理抗原、破坏参与免疫活动的淋巴细胞、干扰补体参与免疫反应，抑制免疫反应引起的炎症反应等。主要不良反应包括，类肾上腺皮质功能亢进综合征、诱发或加重感染及消化道溃疡、影响伤口愈合、影响生长发育和神经精神症状等。激素易于静脉或口服应用，是抗排斥反应治疗的第一线药物。抗排斥反应冲击治疗时，每日静脉滴注MP5001000mg，连续使用3天。常与Aza、CsA联合应用，形
8、成免疫抑制“三联疗法”4Prograf（Tacrolimus，FK506）FK506是从土壤真菌Streptomycestsukubaensis的肉汤培养基中分离出的一种大环内酯抗生素，有极强的免疫抑制作用。它能抑制TH释放IL-2和细胞毒性T细胞（CTL）增殖，抑制细胞和体液免疫反应及移植物抗原刺激的T淋巴细胞增殖。主要毒副作用为肾毒性、神经毒性、肿瘤、感染、高血压和高血糖等。口服用药时，肝移植受者初始剂量为0.100.20mg/kgd，肾移植受者为0.150.30mg/kgd；静脉用药时，肝移植受者初始剂量为0.010.05mg/kgd，肾移植受者为0.050.10mg/kgd。5抗淋巴细
9、胞抗体一类是多克隆抗淋巴细胞抗体，如抗淋巴细胞球蛋白（antilymphocyteglobulin，ALG）；另一类是单克隆抗淋巴细胞抗体，如针对CD3亚群的OKT3。（三）HLA配型与器官移植近年来随着临床经验的积累和大量长期存活病例的出现，人们对各种器官移植与HLA配型之间的关系进行了大样本的回顾性和前瞻性研究，结果显示在某些器官移植中，HLA相符的程度越高，其移植物的存活率越高。目前结果较为肯定的是肾移植与HLA配型之间的关系，HLA相符的程度越高，肾移植后移植肾的存活率也越高；HLA-A、-B、-DR等6个抗原配型方案已逐渐被广泛接受，施行无A、B、DR位点错配的肾移植也已成为肾移植的
10、努力方向。在肝移植中也得到了与肾移植相似的结果，但HLA配型对肝移植的确切影响还有待于从更大数量的肝移植中积累数据。受供体器官保存时间的限制，目前心、肺移植只要求ABO血型相同、大小相配即可，但随着供体器官保存方式和HLA配型技术的不断改进，心、肺移植前的HLA配型也将得到足够的重视。二、器官移植术面临的主要问题（一）全身情况低下由于疾病的长期损害，病人常存在一个或多个器官功能衰竭，继发病变多，ASA分级多为级，对各种麻醉方法和药物耐受性较差。（二）手术影响器官移植手术创伤大，手术时间长，容易导致病人呼吸、循环剧烈变化，可诱发或加重其他器官功能衰竭以及水、电解质和酸碱平衡紊乱。（三）感染和排斥
11、反应为防止超急性排斥反应，术前、术中及术后均需采用免疫抑制治疗，后者可使病人抵抗力下降，极易并发感染。因此麻醉过程的一切操作都应严格遵循无菌操作原则。（四）移植器官功能移植器官的功能是否能及时恢复是手术成败的关键，除与供体器官缺血时间，尤其是热缺血时间和器官的保存方式有关外，与手术和麻醉处理也有一定关系。三、麻醉实施原则（一）麻醉前准备全面详细了解病人的病史、身体状况、各项检查结果以及全身各器官的功能状态，客观评定ASA分级，预测麻醉和手术危险程度，估计手术耐受性并参与手术前讨论。同时作好麻醉选择和麻醉前用药，麻醉选择以既能保证病人安全，又有利于手术操作为异氟烷、恩氟烷、氟烷或氧化亚氮，禁用肾
12、毒性强的甲氧氟烷。2静脉麻醉药：首选异丙酚和芬太尼，也可用硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯、苏芬太尼、氟哌利多等。但要注意血清蛋白结合率高的静脉麻醉药（如硫喷妥钠）静脉注射时应适当减量并缓慢注射。3肌肉松弛药：肌肉松驰药的血清蛋白结合率不高，因而蛋白结合率在肾衰竭患者中的改变不会明显影响肌松药作用，但影响肌松药的药代动力学，因此肌松药作用时间可能延长。首选阿曲库铵、顺式阿曲库铵、罗库溴铵或维库溴铵，慎用琥珀胆碱。禁用全部经肾排泄的加拉碘铵和氨酰胆碱。4局麻药：可用利多卡因、罗哌卡因或布比卡因，均不宜加肾上腺素，以防导致恶性高血压意外。另外还要避免局麻药过量所致的毒性反应。（二）麻醉方法的选择1.全身
13、麻醉国外，特别是欧美国家一般都选择全身麻醉。因为全身麻醉能确保呼吸道通畅，供氧充分，能满足各种手术条件，麻醉效果确切，比较安全。但麻醉方式较复杂，对麻醉机、监测设施要求较高，生理干扰相对较大。2.椎管内麻醉目前是国内肾移植术的主要麻醉方法，连续硬膜外麻醉肌肉松弛，麻醉用药品种较少，对机体生理干扰相对较小。特别适合慢性肾功能衰竭并心衰肾移植的患者。硬膜外麻醉术后肺部并发症较全身麻醉少，麻醉费用低廉。能提供较满意的术后镇痛，同时对改善或维持移植肾功能起到重要作用。但不能确保麻醉效果，遇病情突变或麻醉效果欠佳，麻醉管理较为被动，宜立即改为气管插管静吸复合麻醉。有凝血功能障碍或伴有严重贫血、低血容量或
14、肾衰竭未经透析治疗的急症肾移植术患者均不宜选用椎管内麻醉。五、麻醉实施（一）全身麻醉1全麻诱导：采用快速静脉诱导，气管插管时要求：平均动脉压不低于13.3kPa（100mmHg），不高于基础血压20%；无呛咳、无躁动；脉搏血氧饱和度不低于95%；呼气末二氧化碳分压在正常范围内。为了减轻气管时的应激反应，除常规麻醉诱导用药外，可通过喉麻管注入1%地卡因1-2ml行气管表面麻醉。避免血压下降的方法有：纠正术前低血容量(诱导前输液等)，使中心静脉压维持在正常范围内；诱导药如硫喷妥钠、异丙酚、咪唑安定、芬太尼等，给药速度不宜太快，用药剂量不宜过大。2全麻维持：包括麻醉的深度、肌肉松弛度、呼吸和循环指标
15、的控制、与手术步骤的配合等，必须有机的结合在一起考虑，并进行综合处理。目前，全麻维持一般多采用异氟烷(吸入浓度为0.5%-2%)、笑气、芬太尼等。肌松药采用阿曲库铵或维库溴铵。血压的维持与术中、髂内外动脉的分离、髂总血管的阻断、移植肾与受体血管的吻合和开放有关。一般阻断髂总动脉血管后外周循环阻力增加，心脏后负荷加重，心肌耗氧增加；另外，如阻断髂总静脉可减少静脉回流，反射性引起交感神经兴奋而引起心率加快、血压升高。因此，肾血管的阻断前宜适当加深麻醉以抵消因髂总血管的阻断引起的病理生理改变；另一方面，植入肾血管开放后外周循环阻力骤然减小，血压下降。还应密切注意移植肾血管开放后血液渗漏情况。因此，移植肾血管开放前宜加快输液和减浅麻醉以防因移植肾血管开放后引起的血流动力学改变。有学者推荐：在移植肾血流复通前，使收缩压达18.7kPa(130mmHg)，必要时用多巴胺（2-5g/kgmin）升压，中心静脉压保持在1.54-1.74kPa(11.5-13.05mmHg)。但有时移植肾血流恢复后，供肾肾素释放，可引起血压升高。对术中出现严重高血压者，可使用硝普钠控制性降压。（二）连续硬膜外麻醉1穿刺点：多采用两点穿刺，上管穿刺点选择:T11-12或T12和L1间隙，向头侧置管；下管穿刺点选择：L2-3或L3-4间隙，向尾侧置管。2
