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1、规模养禽场采样登记表场名、联系电话地址县乡村采样人禽种口种、口蛋、口肉、口鸡、口鸭、鹅采样日期年月日联系电话采样数量地貌特点公路边；口山地；口水源；口居民区样品类型（单选）口血清；口组织；口拭子；采自禽类口健康禽；口发病禽样品编号以例如110的简单阿拉伯数字标识在采样杯或管上，并在止匕详细填写样品信息）样品编号（起止）、户名禽名称、日龄样品编号（起止）、户名禽名称、日龄禽分为多种，种、蛋、肉鸡，种、蛋、肉鸭，鸽子，鹅，野鸟（具体）等养殖场基本状况饲养模式口全进全出；口连续饲养；口鸡鸭猪混养；口放养；全封闭；口半封闭存栏数年出栏数种禽数商品代禽数免疫情况疫苗种类马立克；口新支二联；口鸡痘；口喉痘
2、二联；口减蛋综合症；口禽痘；病毒关节炎，口鸭瘟；口小鹅瘟；口鸭肝炎；鸭细小；口禽霍乱；口鸭浆膜炎；使用自家灭活疫苗：有否疫苗疫苗类型及亚型厂家最后两次免疫时间、剂量禽流感口H5RE-5DH9DH5-H9新城疫法氏囊弱毒苗灭活苗传支病毒性关节炎其它发病情况群体发病率%发病数：群体数：群体死亡率%（死亡数/群体数）发病年龄段群体发病起始时间如样品来自发病禽，请仔细填写发病主要临床症状和剖检变化。注：畜、禽样品及登记表请分开记录、编号、分装。畜群疫病检测样品登记表*养殖场/屠羊场名称青度生猪生态养殖场*地址寿宁县（区）犀溪镇大士前村采样人*联系电话送样人*畜种*采样数量*采样日期年月日*样品类型（单
3、选）口血清；口组织；口拭子；*米自畜类屠宰场；口规模场样品编号*（以例如110的简单阿拉伯数字标识在采样杯或管上，并在此详细填写样品信息）样品编号（起止）养殖场样品年龄段（或日龄）/屠宰场动物来源（县名或外省）样品编号（起止）养殖场样品年龄段（或日龄）/屠宰场动物来源（县名或外省）养殖场基本状况存栏数年出栏数种公畜数*生产母畜数母猪反情率母猪流产率保育舍成活率断奶成活率免疫情况（养殖场（户）必须填写）疫苗疫苗类型厂家疫苗名称及免疫时间*口蹄疫口自购政府提供灭活苗合成肽苗中牧实业股份有限公司兰州生物药厂猪口蹄疫O型灭活苗*猪瘟自购政府提供脾淋苗口细胞苗广西丽原生物股份有限公司猪瘟活疫苗*蓝耳病口
4、自购政府提供弱毒苗灭活苗中牧实业股份有限公司成都药械厂高致病性猪繁殖与呼吸综合症活疫苗*伪狂犬进口苗国产苗*圆环2型免疫口不免疫其他：其他：发病情况（发病畜填写）群体发病率%群体死亡率%（死亡数/群体数）如样品来自发病畜，请仔细填写发病主要临床症状和剖检变化。采样要求：如采自发病畜，请采集症状典型、濒死或死亡不久的组织。带*项必填。寿宁县犀溪乡（镇）村联系人:序号牲畜种类户主姓名总共饲养数量预防疫总共免疫数量疫苗回最近免疫时间疫苗生产厂家样品编R1猪王世军300口蹄疫10灭活苗10.29中牧实业股份有限公司兰州生物药厂蓝耳病10活疫苗10.02中牧实业股份有限公司成都药械厂猪瘟10脾淋源10.
5、13广西丽原生物股份有限公司2猪刘家辽30口蹄疫5灭活苗10.28中牧实业股份有限公司兰州生物药厂蓝耳病5活疫苗10.01中牧头业股份有限公司成都药械厂猪瘟5脾淋源10.12广西丽原生物股份有限公司3猪叶大焰48口蹄疫5灭活苗10.28中牧实业股份有限公司兰州生物药厂蓝耳病5活疫苗10.01中牧实业股份有限公司成都药械厂猪瘟5脾淋源10.12广西丽原生物股份有限公司口蹄疫蓝耳病猪瘟口蹄疫蓝耳病猪瘟此表根据10户牲畜养殖户调查采集情况填写；牲畜种类”指所采集的猪牛羊等牲畜;总共饲养数量”指本养殖户此类动物的总共饲养数量；总共免疫数量”指本养殖户此类动物的总共免疫数量，核查免疫档案（卡）后填写；疫
6、苗类型填写口蹄疫/高致病性猪蓝耳病/猪瘟疫苗类型（如O型口蹄疫、O型一亚I双价苗、A型灭活苗、猪瘟弱毒疫苗、高致病性猪蓝耳病灭活疫苗、蓝耳病弱毒活疫苗、其他蓝耳病灭活苗等）；可复印此表。如一户一类牲畜采了不止一份血样，请将该类血样编号都写入同一编号格。寿宁县犀溪乡（镇）大王前村联系人:序号牲畜种类户主姓名总共饲养数量预防疫总共免疫数量疫苗回最近免疫时间疫苗生产厂家样品编R1羊叶信文70口蹄疫5灭活苗中牧实业股份有限公司兰州生物药厂蓝耳病猪瘟2羊修存满100口蹄疫5灭活苗中牧实业股份有限公司兰州生物药厂蓝耳病猪瘟口蹄疫蓝耳病猪瘟口蹄疫蓝耳病猪瘟口蹄疫蓝耳病猪瘟注：此表根据10户牲畜养殖户调查采集
7、情况填写；牲畜种类”指所采集的猪牛羊等牲畜；总共饲养数量”指本养殖户此类动物的总共饲养数量；总共免疫数量”指本养殖户此类动物的总共免疫数量，核查免疫档案（卡）后填写；疫苗类型填写口蹄疫/高致病性猪蓝耳病/猪瘟疫苗类型（如O型口蹄疫、O型一亚I双价苗、A型灭活苗、猪瘟弱毒疫苗、高致病性猪蓝耳病灭活疫苗、蓝耳病弱毒活疫苗、其他蓝耳病灭活苗等）；可复印此表。如一户一类牲畜采了不止一份血样，请将该类血样编号都写入同一编号格。散养户家禽采样登记表寿宁县犀溪乡（镇）犀溪村联系人:序号家禽种类户主姓名总共饲养数量预防疫总共免疫数量疫苗回最近免疫时间疫苗生产厂家样品编p1鸡叶海明2000只禽流感10灭活苗10
8、.25育局易邦生物工程有限公司新城疫2鸡张申梅130只禽流感5灭活苗10.21青局易邦生物工程有限公司新城疫3鸡叶于锦110只禽流感5灭活苗11.2青局易邦生物工程有限公司新城疫禽流感新城疫禽流感新城疫禽流感新城疫禽流感新城疫禽流感新城疫禽流感新城疫注：此表根据10户家禽养殖户调查采集情况填写；家禽种类”指所采集的鸡鸭鹅等家禽；总共饲养数量”指本养殖户此类家禽的总共饲养数量；总共免疫数量”指本养殖户此类家禽的总共免疫数量，核查免疫档案（卡）后填写；疫苗类型填写禽流感/新城疫疫苗类型（如Re-5株、Re-4株、H5H9、Re-5&Re-4株活苗、禽流感一新城疫二联苗、新城疫弱毒苗及灭活苗等）；可复印此表；如一户一类禽类采了不止一份血样，请将该类血样编号都写入同一编号格。
