二甲复审实地访视与访谈内容

《二甲复审实地访视与访谈内容》由会员分享，可在线阅读，更多相关《二甲复审实地访视与访谈内容（31页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、二甲复审各组实地访视与访谈问题专家组根据项目和内容导向，结合下列内容进行现场观察、访谈与沟通。（一）管理组1请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。2作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。3医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符 合医院宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。4如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？5请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改 r r. 、 a m进成果。6医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文 件，如：（1）院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全

2、管理”方面的专题会议？（2）医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？（3）医院领导如何接受质量改进方面的培训？7医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何知道这些 形式是有效的？8如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况 保持一致？9安全不良事件。（1）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？（2）作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件？（3）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的 根据原因分析？请说明医院如何开展根据原因分析过程：1）医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？2）医院对这类事件

3、的原因分析是否反馈给工作人员？10作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？11医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管理（决策） 的？可跟踪至财务部门查看：（1）近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。（2）近几年预算执行资料和预算调整报批资料。（3）预算细化分解情况和执行符合率。（4）预算执行进度分析、监督考核资料。12医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。13医院如何确保对患者的合理收费？可继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及 抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。14医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何？并有哪些人

4、员参与？抽查重 大经济事项的立项论证报告。15医院每年投入信息化建设、运行及维护的经费是否有预算？是否达到有关部门 的要求？查看专职技术人员及培训经费配置情况、培训资料。16医院的信息化系统包括哪些？这些信息系统的建立是由谁决定的？现场查看：（1）信息系统的工作、运作的情况，是否能确保所有信息的连贯性、及时性及有 效性？（2）查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、医疗业务动态以及质量控 制信息17若发生自然灾害或其他不可抗因素导致医院无法正确运作，病人应如何安置？ 18医院有针对所在社区的各种紧急状况、流行病暴发及自然或其他灾害的救助演 习吗？请举例描述。19医院是否有紧急事件处理指挥小

5、组？组长和组织分别由谁担任？ 20医院领导如何支持对专业伦理方面的事项进行监控？ 21医院领导或部门负责人如何判断员工是否胜任指定的工作？ 22作为医院领导您是如何根据病人的需要来调整人员配备？ 23医院是否有外包服务？如果有的话，包括哪些外包服务项目？对于与院外机构 签订的外包服务是如何进行监控的？24请描述你们与社区及其他单位负责人在满足社区健康需求方面的计划过程。 25是否有对口社区服务内容与评审评价记录？ 26查看相关社区服务的师资队伍名录、培训计划及实施记录。27描述有关员工聘用、留用、个人发展和继续教育方面的流程。 28与员工沟通。（1）作为医院的领导、管理者，您是如何看待员工对您

6、以及对医院的意见？（2）您是如何与员工进行沟通与交流？（3）员工又是如何了解医院的情况及发展？（4）医院是如何开展员工满意度调查的？如何使用这些数据？并且作为医院领导， 您又是如何看待这些数据的呢？可以查看资料。29与病人沟通。30医院是如何开展病人满意度调查，以满足病人的需求与期望？ 31病人满意度主要针对哪些病人？包括哪些方面？ 32除医院自身以外，是否还有第三方进行公开的社会调查与评估？ 33医院是如何使用病人满意度的数据的？查看相关资料：（1）如果病人第一次来医院看病，病人可以通过哪些方式了解他们所需的服务途 径？医院采取哪些措施将病人所需的内容进行告知？可以结合现场查看的结果。（2）

7、病人若有问题、意见需要投诉、提意见的话，医院是否有提供投诉信箱或院 领导接待日？抽查员工档案： 评审人员可以记录检查过程中交谈过的员工工号，或者抽查包括医生、护士、后勤、 医技、外包服务人员在内的相关人员。34查看员工档案，看相关的内容是否完整，查看员工档案中医生、护士、技术人 员是否包括相关的证书、上岗证，以及相关证书的有效性。35如何给员工提供岗前培训？由谁负责提供？ 36新员工必须在多少时间内完成全院性岗前培训？ 37如何评估员工继续教育的需求？如何培训？由谁提供培训？ 38医院主办哪些医学教育活动？39如何对每位员工的资格和工作能力进行评估？如何处理评估中发现的问题？ 40如何对每位医

8、院领导的工作进行评估？如何处理评估中发现的问题？ 41作为科主任你如何根据病人的需求来调整人员配备?42如何支持员工的自身发展和学习？ 43各部门应制订与本部门管理和服务相关的在职培训计划并组织实施，具体包括 哪些方面的内容？44你在临床工作中如何申请某一具体操作（手术）或某一病种医疗权限？ 45医疗权限确定的流程是什么？46是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门基本情况？47.在CCU （心脏重症监护室）工作的护士有没有获得特殊培训？48每位员工参加在职教育及其他与工作相关的培训吗？49. 有没有来自外院的进修生？如何评估其有资格在本部门工作？给予什么培训？50. 有没有来自外院的专家（外籍

9、专家）？其就医资格和权限如何规定？51. 如果住院医师不能通过住院医师培训，将有什么后果？科研：52. 你们医院关于医学专业人员教育和研究的策略和项目？53. 查看学术委员会工作制度、岗位职责及会议记录。54. 医院的科研工作是否作为医院总体年度计划及长期发展计划的主要内容之一？55. 医院每年的科研经费投入占医院总收入的百分比？科研经费的投入情况、纵向 课题经费匹配情况。56. 检查检查教学工作会议记录。57. 现场查看教研室设置、专用教室配置情况。58检查承担研究生和本科生理论教学任务的资料。 59现场抽查承担高等院校本科见习、实习、临床教学的资料。 60检查内、外、妇、儿等教研室教案与大

10、纲的符合性。 61医院是否开展教学查房和病例讨论？查看文件材料。 62医院是否开展对教学的评审评价？查看评审评价及学生反馈记录。 紧急预案：63医院最近一次测试社区灾难紧急预案是什么时候？根据测试结果，对计划做了 哪些修改？64医院是否组织相关紧急状况的演习？有哪些工作人员参与？多久演习一次？查 看相关学习总结和整改措施资料。65医院是否参与政府部门组织的应急演练？查看记录。 66医院是否有应急管理委员会？查看会议记录。 67医院如何确认引起重大风险发生的主要内外灾难及流行病事件等？查看灾害风 险评估资料。68医院的紧急预案包括哪些？多久更新？如何在全院开展培训？现场查看医院每 栋楼、每个病房

11、中是否都贴有各项事件的紧急预案。69如何管理应急物资、设备。 70查看应急物资、设备管理制度和储备计划。 71现场查看应急物资、设备储备情况：（1）应急物资、设备是否定期维护、保养，查看使用记录。（2）根据应急物资、设备备用目录，抽查呼吸、复苏装置和药品，标识是否明显? 是否呈备用状态?72是否定期进行心肺复苏技术培训？对哪些工作人员？查看记录。 73医院内是否发生过任何突发公共事件或紧急意外事件？如果有的话，查看记录。 信息管理：74医院是否有专门的信息管理领导小组或委员会？查看相关会议记录。 75查看医院专职信息管理部门的设置，信息化建设中长期规划和年度工作计划。 76查看信息系统运行维护

12、各项制度的落实情况、查看信息网络系统安全管理措施。 77是否有信息应急预案？是否开展演习？查看记录。78医院对不同种类信息（如：病历、档案等 ）是否有相应的隐私保护及保密的安 全级别？查看相关文件。79查看档案管理规章制度，现场查看案卷及目录、归档范围和保管期限、保密、 借阅、鉴定销毁、库房环境等环节，以及档案信息化情况，以确保归档的完整性、及时 性。80查看图书馆工作制度和信息服务制度，现场查看图书馆环境、场地面积、开放 时间和计算机配备数量能否满足员工需要，是否提供网络文献数据库检索服务（中文、 外文）。、财务、审计：81查看并询问财务管理制度、岗位职责以及工作人员资质。82查看重大经济事

13、项决策与分级负责的跟踪记录，成本 -效益分析资料，责任追 究和职代会报告记录。83现场查看审计部门参与重大工程、设备购置、投资、政府采购项目的审计报告。 84查看医院内部审计制度及年度工作计划。85对审计报告中存在的问题医院如何整改？查看整改记录。86医院如何对成本管理并控制？查看相关文件、实施方案和流程、成本核算人员 的岗位职责；现场查看专职成本核算人员资质，查看月报表、季度、半年和年度专题分 析报告。87医院是否有精神文明建设委员会？查看相关工作会议记录和整改措施。 88医院是否有精神文明建设年度计划？查看相关文件及总结资料。89医院如何考核精神文明建设？是否有相关的奖惩制度？查看相关资料

14、。 90查看专兼职人员设置情况。91请描述医院的医德医风管理体系，查看相关文件。 92医院是否有医德医风的培训计划？93医院是否定期开展医德医风相关会议？是否对存在问题进行整改？查看会议记 录，对存在问题的整改措施和效果评审评价资料。94查看员工医德医风档案、培训、督察、整改、考核的相关资料。95医院是否对全体员工定期进行廉洁行医教育？查看资料。96如何对外院检查与治疗、外购药品与器械进行管理？请解释批准程序？（二）医疗组药事组评审员到病房时，进行下列观察，询问下列问题： 1挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。2询问该病人的基本情况，诊断名称、人住天数、目前病情、是否需要手术、

15、术 后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。3观察病历书写的基本情况。 4整个病历的格式、项目完整，并有治疗小组医生签名：（1）错处用双划线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。（2）病历排序正确。（3）医嘱书写清楚、准确。（4）实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。（5）医生修改病历时注明修改日期、签名。（6）主诊医生在病历中有审核、签名。 5入院（转科）。（1）在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进 行交流的？（2）询问病人如何入院？1）该住院病人是否是转院的？记录在哪里可以看到？2）该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的？记录在哪里可以看到？3）在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗？4）如何获取门诊病历（既往住院病历）。5）如何分配病人的床位？6）若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办?（3）病人转入前需要了解哪些基本信息？1）病人转院期间的安全由谁负责？2）你认为病人需要住院时，一般会向病人或家属做哪些解释工作？3）病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊