最新职工慰问金领取表

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1、职工慰问金领取表(可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）会员职工慰问金领取表发放单位：遂宁市爱顺商贸工会小组时间：2021年月日姓名性别身份证号慰问金额签字联系 慰问事由400400400400合计1600工会主席：经办人:附表 1职业健康检查与报告工作流程图用人单位或 劳动者联系 接待 了解用人单位基本情况 和职业卫生现状根据职业病危害因素类别确定体检项目, 形成 体检协议(确定体检时间,费用等）向用人单位或劳动者提供职业健康检查 表 由用人单位和劳动者本人填写好有关 ， 内容,签章确认。体检机构核查 职业健康检查表 内容完整性， 组织实施体检 （用人单位负责核实体检者身份， 劳动者个

2、人体检出示身份证) 。主检医师作出体检结论,审核医师审核，制作职业健 康检查报告书 ，报单位领导审批签发。用人单位，用人单位 所在地卫生行政部门 各一份出具体检报告书出具职业健康检查报 告书 ，一式三份.疑似职业病,职业禁忌症向用人单位所在地 卫生行政部门报 告，告知用人单位 和劳动者本人。体检机构将体检协议，X 光胸片(粉尘作业者）职业 , 健康检查报告书等归档，长期保存.1-附表 2合同(协议)登记编号职业健康检查服务合同（协议)书(样例)委托方（甲方）： 受托方（乙方）： 签 订 地 点: 签 订 日 期： 查 体 日 期： 有 效 期 限： 年 年 年 省 月 月 月 xx 职业健康检

3、查机构 市(县) 日 日至 日至 年 年 月 月 日 日2-一,合同（协议）的签订： 根据有关法律法规的规定,合同(协议)双方就 议) . 二，职业健康检查依据，范围,内容： 根据 职业健康监护管理办法 （卫生部令第 23 号， 2002 年） ， 职业健康监护技术规范等法律法规和标准规范的要求，对委 托方（客户单位)接触职业病危害因素的劳动者进行职业健康检 查。具体检查项目详见附件职业健康检查项目和费用 . 三,甲方向乙方提交有关技术文件资料及时间: 合同（协议）签字生效后，甲方必须在 要求提供开展职业健康检查所必须的资料. 四， 乙方向甲方交付职业健康检查报告的份数， 地点及时间： 乙方于

4、 以 年 月 方式在 五,费用及其支付方式： 1. 本项目费用： 以山东省医疗服务价格标准为依据，双方协商确定职业 健康检查收费按实际发生费用支付，总计为 2. 支付方式： 元。 日前向甲方提供所有受检人员个 份 , 交付. （地点) 人的 职业健康检查表 并提供 ， 职业健康检查报告书 天内按乙方 （用人 单位) 劳动者的职业健康检查服务， 经协商一致, 签订本合同 （协六,双方责任： 1，甲方责任： （1)甲方必须按合同（协议）第三条规定的时间向乙方提-3供开展职业健康检查所必须的资料,填写职业健康检查表中 受检人的基础信息资料,对资料的完整性,真实性,有效性，正 确性负责.甲方不得要求乙

5、方违反国家有关标准进行职业健康检查. 甲方提交的技术文件资料超过规定期限的，乙方交付职业健 康检查报告的时间可按本合同(协议）第四条规定的交付时间顺延。 (2)甲方必须按合同（协议）规定支付定金.未收到定金， 乙方有权推迟职业健康检查开始时间,且交付职业健康检查报告 的时间顺延. （3)合同（协议）签订开始履行后,甲方要求终止或解除 合同（协议） ,乙方不退回甲方已交付的定金。 （4）甲方应确定 1 名联系人（或小组)配合乙方工作；确 定 1 名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件,资料 的签字确认工作。 联系人: 签字人: 2，乙方责任： （1）合同签字生效后，乙方依据甲方提供的体检

6、人员数量, 发放统一规格的职业健康检查表 ，并按照卫生部制定的职业 健康检查项目和周期职业健康监护技术规范的具体要求, , 开展规范的职业健康检查,并按本合同第四条规定的时间,地点 及份数向甲方交付职业健康检查报告,并对职业健康检查结果及 其报告的质量负责. (2)合同(协议)生效后,乙方要求终止或解除合同（协 议） ,乙方应双倍返还甲方已支付的定金。 （3)乙方应确定 1 名联系人(或小组)保持与甲方的联系； 确定 1 名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件,资 料的签字确认工作。-4-联系 ： 联系 ：. .联系人： 签字人: 七,违约责任:联系 : 联系 :1。 甲方不接受或逾期

7、接受职业健康检查的， 除按定金条款承 担责任外，已支付的费用不得追回，未支付的费用应予以支付。 2.乙方未按期完成职业健康检查并提交职业健康检查报告， 应减收职业健康检查费用。额度由双方协商另签协议。 3。任何一方违约造成对方经济损失的,均应赔偿经济损失。 八,合同（协议)争议的解决方式： 本合同在履行过程中发生的争议,双方当事人应及时协商解 决,也可由当地主管部门调解。协商调解不成时,任何一方均有 权向人民法院起诉. 九，保密条款： 甲方向乙方提供的所有资料以及甲方人员职业健康检查结 果，除受检者本人外，乙方不得向第三方泄露。 十,其他需说明的条款： 1，甲方要乙方承担本合同（协议)以外的工

8、作服务，需另 行签订协议并支付费用. 2,由于不可抗力因素导致合同（协议）无法履行时,双方 应及时协商解决。 3，本合同（协议）双方签字盖章即生效，一式贰份,双方各执 壹份. 4,双方认可的 ,电报等均可作为合同（协议）的组成 部分,与本合同（协议)具有同等的法律效力. 5，未尽事宜经双方协商一致,签订补充协议，补充协议与 合同（协议)具有同等的效力。 6，本合同（协议）应加盖双方单位公章并有法定代表人或-5其委托代理人签字方为有效.特殊情况下，只有单位法定代表人 或其委托代理人签字而未加盖公章的合同，只要在合同(协议) 每页上均有签字,视为有效. 委托方(盖章） : xxx 法定代表人(签名

9、) : 委托代理人(签名) ： 年 月 日 受托方(盖章） xxx 职 ： 业健康检查机构 法定代表人(签名) : 委托代理人（签名） : 年 月 日-6-附表 3-1姓名 单位 单位 工号 编号 填表日期 类别: 上岗前 （ ) 在岗期间（ ） 离岗时 ( ） 离岗后 （ ）职 业 健 康 检 查 表山东省卫生厅印制-7个人基本资料： 姓 名： 出生地: 性 别： 民 族: 出生日期： 年 月 日个人联系 ：居民身份证号码： 家庭地址: 接触的(或拟接触的)职业病危害因素： 总工龄: 接害工龄: 邮政编码：职业史（由受检者本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施受检者签

10、名: 急慢性职业病史 病名： 诊断单位: 诊断日期： 是否痊愈：受检人签名:用人单位签章:年月日年月日8-一，既往病史二，月经及生育史:初潮 现有子女 人, 流产岁，经期 次, 早产天，周期 次, 死产天，停经年龄 次, 异常胎岁 次.次， 先天畸形三,吸烟史:从不吸烟 偶尔吸烟 以往曾经吸烟,现已戒除 经常吸烟，经常 吸 包天,共 年 偶尔饮 以往经常饮,现已戒除 ml日,饮酒种类 ,共 年四,饮酒史:从不饮酒现在经常饮， 五,家族史:受检者签名: 年 月 日（基本情况有无变化)受检者签名： 年 月 日(基本情况有无变化）受检者签名: 年 月 日9-六,症状 项目 1,头痛 2，头晕（昏)

11、3,眩晕 4，失眠 5，嗜睡 6，多梦 7，记忆力减退 8,疲乏无力 9，易激动 10，低热 11，盗汗 12,多汗 13,全身酸痛 14,视物模糊 15,视力下降 16，咽干 17，咽痛 18,羞明 19,流泪 20，嗅觉减退 21，鼻塞 22,鼻干 23,流鼻血 24,耳鸣 25，耳聋 26，消瘦 27，口渴 28，流涎 29,牙痛 30，牙齿松动 31,牙龈肿胀 32,牙龈出血 33，口腔溃疡 34，口腔异味年年年项目 35，胸闷 36 气短 37，胸痛 38,咳嗽 39,咳痰 40,咯血 41，哮喘 42,心悸 43,心前区不适 44,食欲减退 45，腹痛 46,腹胀 47,腹泻 48

12、,便秘 49，肝区疼痛 50，皮下出血 51,皮肤瘙痒 52,皮疹 53,脱发 54，关节痛 55,肌肉抽搐 56,下肢沉重感 57,动作不灵活 58，四肢麻木 59，四肢多汗 60,四肢发凉 61,饮水呛咳 62,尿频 63,尿急 64,尿血 65,浮肿 66，月经异常 67,性欲减退 68, 医师签名:年年年症状程度:偶有以” ，较轻以+” ，中等以”+” ,明显以+ ，无以”表示- 10 -七，体征 检查结果 项目 年 一般状况 一 般 状 况 脉率 血压 医师签名 裸视力 视力 矫正 外眼 晶体 五 眼底 外耳 官 听 力 鼻 口腔 咽喉 医师签名 胸廓 内 科 心脏 肺 腹部 其他

13、医师签字 左 右 L R L R L R L R L R L R 次/分 mmHg 次/分 mmHg 次/分 mmHg 年 年 备注 11 -项目 甲状腺 外 科 浅表淋巴结 其他 医师签字 肌萎缩 神 经 肌力 肌张力 三颤 内 共济运动 浅感觉 科 深感觉 腱反射 病理反射 自主神经 医师签字 皮 肤 其他 HZ dB 电 年 左耳 右耳 年 左耳 右耳 听 年 左耳 右耳 500检查结果 年 年 年备注10002000300040006000 初步印 象 初步印 象 医师签字测医师签字初步印 医师签字 象- 12 八,化验及其它检查 检查结果 年年 血 常 规 白细胞 10 /L 中性粒

14、 淋巴细胞 红细胞 12/L 血红蛋白 g/L 血小板 109/L 尿比重 尿蛋白 尿糖 红细胞 白细胞 管型 ALT GGT TP,ALB TBIL 乙肝五项 BUN Cr 尿：2-微球蛋白9年尿 常 规肝 功 能肾 功 能血糖 胸部 X 线检查 心电图 B 超（肝，胆,脾,肾) 脑电图 神经肌电图 尿：铅砷镉铬汞 血：铅汞 全血或红细胞胆碱酯酶活性 FVC FEV1 % 肺功能 FEV1/FVC 医师签名 13 -九，化验及其它检查报告粘贴处: 14 十，检查结论及处理意见 检查结论:处理意见:主检医师签名： 年 月 日体检机构（盖章) 年 月 日检查结论:处理意见:主检医师签名： 年 月

15、 日 检查结论：体检机构(盖章） 年 月 日处理意见:主检医师签名: 年 月 日体检机构（盖章) 年 月 日- 15 附表 32放射工作人员职业健康检查表 (第一.放射工作职业史 项目/检查日期 工种 放射源种类 强度 累积受照剂量(Sv） 异常受照情况 机体反应 二。健康检查 项目/检查日期 体温 内 脉率 次/分 血压 kPa 心 肺 科 肝 脾 其他 外 淋巴结 甲状腺 科 脊柱四肢 其他 皮 指甲 指纹 肤 全身皮肤 其他 裸眼视力 眼 矫正视力 辨色力 外眼 科 角膜 玻璃体 眼底 年 月 日 项目/检查日期 眼 检 查 前囊下 晶 体 后囊下 科 裂 隙 赤道 灯 晶体正/切面 其他所见 三。实验室检查 项目/检查日期 年