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1、操作类不良事件案例分1操作类不良事件案例分析由操作引起的不良事件在临床比较常见，很多是由于疏忽大意、违反操作规程造成的，往往我们自己都会说，我怎么会犯这么低级的错误。但是就是这种低级错误在临床屡屡发生。一、概述二、护理不良事件分级三、案例分析四、护理操作中的自我防护五、小结操作类不良事件1：3月14日，某护士同时为两名患者128号、129号输液，由于只核对了输液巡视单，没有核对输液瓶，错将两人的药液对调，把128号的0.9%NS250ml+阿奇霉素0.5g输给了129号，把129号的0.9%NS250ml+头孢呋辛钠1.5g输给了128号，另一护士拔针时发现，同时患者也于此时发现错误，立即报告
2、当班医生，给患者查体，测量生命体征，安慰患者，同时上报科主任、护长，与患者及家属沟通，诚心致歉，患者无不良反应，最终取得患者谅解，事件平息。操作类不良事件2：7月7日，患儿徐某因感冒由母亲抱来输液，因年龄小，血管不是很清晰，母亲述在额头及脚上穿刺了4、5次，才穿刺成功，其中有一次在额头还穿到了动脉。输液完，发现患儿额头右侧肿起，护士立即给予硫酸镁湿敷，并告知回家后湿敷的方法。20几天后，家属抱患儿找来，述肿胀没有完全消退，形成直径约0.8cm突起，家长担心永久留下。请医生会诊，在理疗科免费理疗，2个月后肿块消退，患儿痊愈，科室赔偿其家属误工费、交通费等2000元。操作类不良事件3：9月17日，
3、患者袁某因腹痛来医院就诊，医嘱予抽血化验肝肾功，5%葡萄糖250ml+头孢硫咪0.5g、甲硝唑200ml静滴。护士用8号采血针在肘正中静脉采血后直接连接输液器输液。在输液过程中，患者多次述穿刺部位疼痛，护士只观察了输液速度正常，以为输液没问题，没有仔细查看局部穿刺部位，未做处置，导致患者输液结束后，肘关节上下10cm范围肿胀，立即给予硫酸镁湿敷。患者投诉，经护士及当班医生道歉、劝解，患者回家，第二天，肿胀消退，科室领导电话致歉，事件平息。（以上3个案例都是由于操作不当引起的不良事件。那么什么是护理操作，是如何引起风险的呢？）护理工作贯穿医疗活动的全过程，是医疗工作的重要组成部分。而护理技术操作
4、又是临床护理工作的重要组成部分，也是护理专业服务的关键环节，是必不可少的检查、治疗、用药的手段，一部分护理技术本身还具有直接的疗效，或者为患者接受治疗提供良好的身心环境。随着医学科学技术的发展，新技术、新方法大量应用于临床，护理技术操作中侵入性操作也越来越多。（何为侵入性护理操作呢），侵入性操作是指由护士操作医疗器材进入病人身体组织或器官 ,从而达到治疗疾病的方法。如导尿、鼻饲、灌肠、吸痰、各种注射等 ,此类操作均可引起病人的不适，常损伤皮肤或黏膜的防御屏障，是医院感染的常见危险因素之一，同时，进行任何一项操作，由于病人自身、操作材料和操作者技术水平等原因，均有可能产生各种操作并发症。并发症是
5、可预知并可以尽量避免的。但还有一些不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，我们称之为护理不良事件。是由于操作者在操作过程中责任心不强、不遵守规章制度、违反操作规程等，对病人直接或间接产生影响。（本组案例分析采用的不良事件分级标准是根据患者损失结局分级，采用香港医管局不良事件管理 进行分级） 护理不良事件分级护理不良事件患者损伤结局分级标准：采用香港医管局关于不良事件管理办法：0级：事件在执行前被制止；级：事件发生并已执行，但未造成伤害；级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升
6、护理级别及紧急处理；级：永久性功能丧失；级：死亡。案例分析1、 案例案例1：某患者，女，36岁，因车祸造成右小腿擦伤于2月20日晚22:10来急诊就诊，医生医嘱清创换药，当班护士看了伤口以后，觉得伤口不深，不严重，此时刚好又来了一位病情稍重的患者，就指导了一下助理护士为该患者清洗伤口，换药。次日，患者过来投诉，说回家以后伤口疼痛，打开敷料，发现伤口上还有玻璃碎屑没有清洗干净，同时也指出，给她换药的工作人员不是护士，没有行医资格，因为所带护士帽与护士不一样。经另一名高年资护士与患者解释沟通，为其免费重新清洗伤口包扎，患者无异议。你认为此案例原则性的错误在哪里？ 案例2：某患者，女，23岁，因急性
7、胃肠炎于8月5日9:20来急诊科留观输液，医嘱为（1）0.9%Na250ml+头孢呋辛1.5g，静滴；（2）5%GS250ml+维生素B650mg，静滴。第一瓶抗生素输完后，甲护士为其接瓶输第二瓶，5分钟后，乙护士巡视，发现该患者所输药水错误，是另一患者的维生素C0.5g，患者本身无发觉，乙护士马上回治疗室正确拿得该患者的药水，来到患者床前，与患者说，医生临时医嘱先用止吐药，并为其更换，将错误药水迅速拿回。患者无异议。你认可乙护士的做法吗？为什么？此案例最大的法律风险是什么？ 案例3 某患者，男，83岁，因腹胀、腹痛、几天未排大便来医院就诊，神志清，一般状况较差，既往冠心病、慢阻肺、肺心病、高
8、心病、多发性腔隙性脑梗塞等病史。就诊后未做其他检查，医嘱予清洁灌肠，护士执行医嘱0.2%肥皂液500ml灌肠，当灌肠液进入少量时患者即出现剧烈腹痛，并有灌肠液自肛门溢出。患者拒绝继续灌肠，转往上级医院治疗。上级医院诊断为直肠穿孔、急性腹膜炎，予“乙状结肠造瘘术+腹腔冲洗术”。后予抗感染、解痉、平喘、改善心功能、呼吸机辅助通气治疗后好转。家属怀疑是灌肠导致直肠穿孔，经多方沟通，医方赔偿精神损失费20000元。平息。你认为该起事件的原因是什么？给我们的借鉴？案例4：患者，男，新生儿，于2009年1月23日出生，出生后以“新生儿缺血缺氧性脑病，胎粪吸入性肺炎”收ICU病房住院治疗。治疗第2天，当班护
9、士发现该患儿前额正中留置针拔出部位可见大小0.5cm0.5cm红肿，质较硬，中间有针尖样大小黑点，当时考虑为钙剂渗出给予10%硫酸镁处置。第四天红肿部为大小0.6cm0.6cm，质较硬，针尖黑点变浅，直到出院时红肿部大小没有太大变化。质较硬，原红肿变成黄白色，建议前额继续给予10%硫酸镁处置，定期复查。1个月后患者家属发现前额正中红肿部虽然颜色变浅变淡，质地仍较硬，在当地上级医院治疗仍不见好转，到医疗事故技术部门鉴定为四级医疗事故，医方负主要责任，最终医方为此承担患者今后要做美容等其他各项费用共计人民币3万余元。2、分析（本组案例的分析采用鱼骨图分析法，定性是采用香港医管局关于不良事件管理办法
10、中按患者损伤结局分级标准进行护理不良事件分级。）案例1：（在分析这个案例之前我们先看一下）助理护士职责范围：根据广东省护理管理工作规范第4版助理护士岗位职责中规定如下：n 1）助理护士在责任护士指导下，根据病情和患者自理能力，协助完成生活照顾性基础护理及非技术性护理工作。n 5）助理护士不得从事创伤性或侵入性及无菌性护理技术操作，不得独立承担危重患者的生活护理工作。定性：根据不良事件管理办法，此事件为护理不良事件级n 原因分析：1、环境因素：1）工作量过大，此时刚好来了一个重患，需要护士紧急处理。2、个人因素：1）护士专业素质欠佳，责任心不强，擅自把工作交给不具备操作资质的助理护士去做 。2）
11、违反工作规范，此案例原则性的错误是助理护士超职责行医，独自进行侵入性操作。n 整改措施：1、调研科室不同岗位、不同时间段人力分配的合理情况，注意在护理操作高峰时段科学配置人力资源。2、学习相关规章制度，认真履行工作职责，杜绝超范围行医 3、加强护士素质教育，强化护士工作责任心，加强业务培训，合理统筹安排工作顺序，虽都是急诊，但急诊也有相应的处理原则：n 急诊分诊原则：类（危急） 生命体征不稳定，必须立刻进行抢救治疗心跳呼吸骤停有或紧急需要气管插管休克昏迷（GCS<9）惊厥复合伤急救车转来明确心梗 立即安排患者进入抢救室类（危重） 生命体征不稳定，有潜在生命危险状态 安排患者优先诊治（10
12、分钟）类（紧急） 生命体征稳定，有状态变差的危险如：急性哮喘，但血压、脉搏稳定剧烈腹痛 安排急诊流水优先诊治（30分钟）类（不紧急）有急诊情况但病情稳定；生命体征稳定安排急诊流水顺序就诊护士每30分钟评估候诊患者病情；除非病情变化，否则候诊时间较长 案例2：定性：根据不良事件管理办法，此事件为护理不良事件级n 乙护士的做法针对本案例变通的比较巧妙，在对患者没有任何伤害的情况下，化解了危机。（我们在这里对此种做法不做评价）我们只简单介绍一下危机）n 此事件已发生，我们最主要的是查找原因，杜绝此类事件发生。 美国著名危机专家 劳伦斯.巴顿 博士说，危机 ：是“一个会引起潜在负面影响的具有不确定性的
13、大事件，这种事件及其后果可能对组织及其员工、产品、服务、资产和声誉造成巨大的损害” 据资料报道，用药错误法律风险最大。因其用药错误后果复杂，风险程度难以预料，有的后果用药当时没发现，只要患者发现或知道了后果，均可以追诉，根据现行法律规定，其追诉权利最长可保持至用药之日起二十年。该期限最大的法律风险是举证风险，目前医疗侵权实行举证责任倒置，年代久远的证据如果未归档作为病历资料，到患者追诉时收集到有利于医方证据的可能性极小。（如用错青霉素，扩血管与缩血管药等，后果严重，一定杜绝用错药）n 原因分析：1、环境因素：工作量过大，经调查患者量较上一个月增 加了20%， 但人员没增加。2、系统因素：系统流
14、程错误，经调查，该患者前一天的输液有VC组，第二天输液没有，但电脑系统打印巡视单还有该组药，需护士核对手工划掉，给下一步操作留下隐患。3、个人因素：疏忽大意，查对不仔细，“三查七对”没有落 到实处。n 整改措施：1、合理调配工作岗位，工作高峰时段增加人力2、与信息科沟通，改进系统流程，尽量杜绝不安全隐患3、加强素质教育，必须严格执行查对制度，至少同时使用两种患者识别方法。案例3：定性：根据不良事件管理办法，此事件为护理不良事件级：永久性功能丧失原因分析：（医嘱予清洁灌肠是否妥当不在此讨论）1、个人因素：评估不足：1）患者为83岁，体质虚弱，高龄体弱者慎用灌肠2）患者未做其他相关检查，不能排除急
15、腹症等疾病，急腹症禁忌灌肠3）患者既往冠心病、肺心病、高心病等病史，严重心血管疾病患者禁忌灌肠2、环境因素：病人因素：1）患者体质虚弱，几天未排大便，粪便干结，质硬，可能导致肠穿孔。2）患者高龄肺心心衰，各脏器瘀血，功能减退，肠壁脆弱，灌肠时较低的压力就容易发生并发症穿孔。3、器械因素：一次性灌肠器肛管是硅胶质地，头部比较硬，可能是导致穿孔的一个因素。整改措施：1、加强基本知识学习：牢固掌握各项基本知识、基本理论、基础操作，并熟练应用于临床。3、在为患者进行治疗处置前，要学会全面评估，包括病人、环境、器械等，在确保符合安全规范的情况下方能进行操作。4、肛管的选择：选择质地稍软的肛管，如橡胶质地的。 案例4分析n 原因分析：1、培训不足，业务不熟练。调查发现，操作者选位不当，操作不熟练（高 渗溶液静点时尽量选择大、直、弹性好的静脉，不可以反复穿刺）。2、工作经验不足。材料选择不当，不应用纱布覆盖针头（应使用透明敷料），妨碍观察。3、交接班制度不严格。护士发现前额正中红肿时，已经是静脉滴注10%葡萄糖酸钙的第2天，当时因使用留置针其上面用无菌纱布覆盖，而未能及时发现。n 整改措施：1、加强业务培训，组织学习留置针的使用及其
