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1、内蒙古自治区卫生厅关于印发内蒙古自治区手术分级 管理规范（暂行）的通知 内卫发200639 号 各盟市卫生局、厅直属各医院、内蒙古医学院各附属医院、大兴安岭林 管局卫生处：为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院 和医师的手术管理，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管 理条例和医疗事故处理条例,结合自治区实际，卫生厅组织制定了 内蒙古自治区手术分级管理规范（暂行），经多方征求意见，修改完 善，现印发给你们，请遵照执行。执行过程中发现的有关问题请及时向 自治区卫生厅医政处反馈。二OO六年四月十七日内蒙古自治区医疗机构手术分级管理规范（暂行）为了确保手术安全和手术质量，提高医
2、疗质量，加强各级医疗机构 和医师的手术管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业 医师法和医疗事故处理条例，结合本地区实际，制定本规范。一、手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：（一）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种手 术。（三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种手术（四）丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手 术。注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中二、手术医师分级根据其取得的卫生技术资格及其受聘职务，规定手术医师的分级。 所有手术医师均应
3、依法取得执业医师资格。（一）住院医师1. 低年资住院医师：从事住院医师工作3 年以内，或临床硕士生毕 业，从事住院医师2 年以内者。2. 高年资住院医师：从事住院医师工作 3 年以上，或临床硕士生毕 业取得执业医师资格，并从事住院医师2 年以上者。（二）主治医师1.低年资主治医师：担任主治医师 3 年以内，或临床博士生毕业 2 年以内者。2.高年资主治医师：担任主治医师 3 年以上，或临床博士生毕业 2 年以上者。（三）副主任医师：1.低年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以内，或博士后从事临 床工作 2 年以内者。2.高年资副主任医师：担任副主任医师3 年以上者。（四）主任医师三、各级医师
4、手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握 丁类手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医 师指导下逐步开展丙类手术。（三）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下 逐步开展乙类手术。（四）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指 导下，适当开展一些甲类手术。（五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下 逐步开展甲类手术。（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦 可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。七）主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术
5、，或重大探索性科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术实行审批制。（一）正常手术1甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术 通知单，报医务处（科）备案。首次开展的甲类手术和特殊病例手术须 填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处 （科），由业务副院长审批。2.乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单， 报医务处（科）备案。3丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通 知单。4丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。5开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经全院讨 论，并经医院医学伦理委员会评审后方能在医
6、院实施。对重大涉及生命 安全和社会环境的项目还需按规定上报有关部门批复。（二）特殊手术凡属下列之一的可视为特殊手术：1被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人 士及民主党派负责人。3各种原因导致毁容或致残的。4同一病人 24 小时内需再次手术的。5外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定 执行。6大器官移植。特殊手术须经科内讨论，科主任签字报医务处（科）审核，由业务 院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异 单位、异地行医手术，需按中华人民共和国执业医师法、卫生部医 师外出会诊管理规定的要求办理相关
7、审批手续。外藉医师的执业手续 按国家有关规定审批。（三）在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当采取 果断措施，积极救治，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救 时机。注：已进行电脑管理手术通知单的医院需规定相应的签字手续。五、各级医院手术范围（一）三级医院可以开展甲乙丙丁各类手术，但应侧重甲乙类手术 应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。（二）二级医院可以开展乙丙丁各类手术，侧重乙丙类手术，应注 意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。二级甲等医院有条 件的可开展部分甲类手术。（三）一级医院只能开展丁类手术，并应注意其质量水平的提高； 一级甲等医院经卫生主管部门
8、批准，可开展部分丙类手术。（四）一级医院以下的门诊部所、诊所（医疗美容机构除外）严禁开展外科手术。专科医院手术范围，根据实际情况可以适当调整，但需报请盟市级 卫生行政主管部门批准，自治区卫生厅备案。六、管理要求1.各级医院和各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外 手术由所在科室根据其实际工作能力和水平确定后报医院审核，并上报 各盟市卫生局批准后执行。对两年内连续发生两起以上医疗事故的人员手术级别降一级执行， 直至取消手术资格，并报卫生行政主管部门备案；重新恢复手术级别， 须经医院和卫生主管部门考核后批准。2.一级医院具有副高以上卫生技术职称的人员所开展的手术，原则 上按同级别人员标准相
9、应降一个级别执行；是否具备相应的条件，需经 各旗县区卫生局审核确定。3. 超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条 件、现场操作等综合考评合格后，经主管卫生行政部门审批同意方可进 行。若遇紧急特殊情况，医院或医师超范围开展与手术分级不相称的手 术，需邀请上级医院会诊并电话报请主管卫生行政部门批准后进行，术 毕一周内补办书面手续。二级医院开展甲类手术，需报盟市卫生行政部 门批准后方可进行。科研性项目手术必须如实告知患者或家属并征得其4. 超范围（医院、医师）手术的审批程序：由科室提出申请，经医 院学术委员会讨论同意后，报主管卫生行政部门批准。申请批准时需提 供以下材料：医疗机构执
10、业许可证原件和复印件；医院相关科室、医 护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质 量考核情况；近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事 故发生情况统计；开展新手术的可行性论证报告；人员进修学习情况； 是否有上级指导医师；其他需要提供的资料。各级卫生行政部门要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考 察、评审验收，一般在15 个工作日内予以书面签复。二级医院新开展甲 类手术和超范围（医院、医师）手术的，需报各盟市卫生行政部门审批5. 盟市以上卫生行政部门应建立相应的手术分级考核制度，加强各 级医师熟练掌握相应手术操作常规技巧的考评。考评结果应纳入执业医 师年度考核、科室年度考核、岗位职责和综合目标管理体系。6. 明确各级医院、各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗 质量和医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级卫生行政部门、各级 医院、各级医师必须严格遵照执行。
