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1、 目 录 法 律 法 规一、参保人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为.1二、医疗机构及其工作人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为1三、套取医疗保险基金行为的处理条款和执行时间2市基本医疗保险相关政策及医院具体执行、办理中的注意事项和细则一、 市城镇职工、城乡居民基本医疗保险.（一） 市城镇职工基本医疗保险知识简介（二） 市城乡居民基本医疗保险知识简介.（三） 市基本医疗保险基金支付植入人体材料人工器官等特殊材料费比例.（四） 市大病医疗互助补充保险办法简介.（五） 市基本医疗保险外伤医疗费用管理.（六） 市基本医疗保险患者住院须知.（七） 临床中医诊疗项目注意事项.（八） 临床检查治疗中的注意
2、事项.（九） 临床用药限制目录二、 市基本医疗保险门诊特殊疾病相关知识.（一） 市基本医疗门诊特殊疾病知识简介.（二） 申请市基本医疗保险门诊特殊疾病需要提供哪些资料.（三） 市基本医疗门诊特殊疾病病员就医注意事项（四） 市基本医疗保险门诊特殊疾病诊疗注意事项三、 市医疗保险按病种定额付费疾病种类.（一） 市城镇职工医疗保险按病种定额付费通知（二） 市医疗保险按病种定额付费标准.四、 困难家庭人员住院医疗保障问题的实施意见五、 关于将犬伤患者门诊费用纳入基本医疗保险统筹基金支付通知六、 其它注意事项.（一） 关于出院证明的重要性及书写要求.（二） 与我院联网结算的医疗机构与医疗保险类型.法 律
3、 法 规市人民政府令第165号根据市政府令第165号文件精神,将相关容作一解答：一、 参保人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为（一） 将本人的社会保险卡借给他人冒名住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；（二） 伪造或者冒用用他人社会保障卡住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；（三） 隐瞒、编造病史,伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证,虚报冒领基本医疗保险待遇的；（四） 转卖通过医疗保险基金报销的药品,谋取不当利益,造成医疗保险基金损失的；（五） 套取基本医疗保险基金的其他行为。二、 医疗机构及其工作人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为（一） 将不符合入院指征的参保人员收住入院或者将符合
4、出院指征应予出院的参保人员继续滞留住院的；（二） 未按规定查验明和社会保险卡导致他人冒名顶替、挂床住院的；（三） 采取虚记费用、串换药品或者诊疗项目、伪造证明或者凭据等手段骗取基本医疗保险基金的；（四） 将工伤事故、交通事故、医疗事故、妇女生育费用等纳入基本医疗保险支付围的；（五） 将医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施变通记入医疗保险基金支付的；（六） 私自联网结算或者将非定点医疗机构的费用纳入医疗保险结算的；（七） 为不符合条件的参保人员办理家庭病床或者办理特殊疾病的；（八） 经核实无病历记载或者病历记载与发生的医疗费用不符的；（九） 利用特殊病种超量购药、搭车开药、转让医疗票据
5、,从中牟利的；（十） 不按药品实际名称、数量、金额,多开或者乱开收费票据的；（十一） 违反基本医疗保险规定,造成基本医疗保险基金流失的其他行为。三、 套取医疗保险基金行为的处理条款和执行时间一、城镇职工参保人员；由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中套取的医疗费用,由劳动和社会保障行政部门处以200元以上1000元以下罚款；并视情节轻重,暂停其6个月以上24个月以下基本医疗保险待遇。（二） 城乡居民参保人员由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中获取的费用,由劳动和社会保障行政部门处以200元以下罚款。（三） 定点医疗机构及其工作人员由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险
6、基金中获取的费用,由劳动和社会保障行政部门责令整改,处以违规金额1至3倍的罚款,对直接责任人员处500元以上2000元以下罚款；情节严重的,由劳动和社会保障行政部门取消定点医疗机构资格,5年不得授予其定点医疗机构资格。（四） 施行日期 本规定自20XX2月1日起施行。市基本医疗保险相关政策及医院具体执行、办理中的注意事项和细则一、 市城镇职工、城乡居民基本医疗保险（一） 市城镇职工基本医疗保险知识简介1、 个人支付门诊医疗费用,个人账户金额不足的本人自付现金,金额可继续。2、 统筹基金；支付住院医疗费用、家庭病床及门诊特殊疾病费用。3、 起付标准；一级医院200元、二级医院400元、三级医院8
7、00元、社区卫生服务中心含乡镇卫生院160元。3.1参保人员同年多次住院,遂次降低100元,最低不低于1603.2参保人员因患精神病或艾滋病不计起付标准；3.3年满100周岁及以上的参保人员不计起付标准；3.4参保人员因患恶性肿瘤手术及放化疗治疗、肾透及肾移植手术等疾病,一年只计一次起付标准化；3.5参保人员因病情需要,由低转高、由专科转综合,只补计起付标准差额；由高转低、由高专科转同级或低综合医院,不再另计起会标准；4、统筹基金最高支付限额；上一年度市职工平均工资6倍20XX为16.36万元。5、统筹基金支付比例；住院总费用-个人首先自付的费用统筹基金按医院级别支付比例；三级医院85%,二级
8、医院90%,一级医院92%,社区卫生服务中心95%在此基础上年满50岁增加的2%,以后每增加10岁增加2%,根据年龄增加后的医疗费报销比例不得超过100%,年满100周岁报销比例为100%。6、1个人首先自付的费用包括；6.1 .1起付标准的100%6.1.2 使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目20%的费用；CT 、MRI等；6.1.3实施单项价格在1000以上手术费10%的费用；6.1.4使用基本医疗保险药品目录中乙类药品10%的费用；6.1.5使用特殊医用材料可限制钢板、人工关节、人工晶体、补片等个人自付费用。具体文件附后6.2床位费：一级和社区卫生服务中心15元,二级医院
9、25元,三级医院35元,专科医院或专科病房床位费在上述标准基础上,按照物价部门规定的上浮比例执行。7、门诊特殊疾病：专门章节另述8、计划生育、工伤职业病；9、自费部份：如空调费、一次性用品、陪伴费、超床费、各种微波、频谱、远红外线等。二市城乡居民基本医疗保险知识简介1、参保对象1.1高校、中小学、托幼儿、具有本市户籍或父母一方具有本市户籍或有居住证的年满1个月以上的婴儿、散居学龄前儿童；1.2具有本市场户籍,男年满60周岁、女年满50周岁或从业年龄未与用人单位建立劳动关系的城镇居民；1.3具有本市户籍,年满18周岁的农村居民；2、起付标准基本医疗保险基金起付标准为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心
10、和一级医院100元,二级医院200元,三级医院500元。一个自然年度城乡居民工基本医疗保险基金累计支付最高限额为上年度城镇居民可支配收入的6倍20XX最高支付限额为11万元。4、 报销比例住院总费用-个人首先自付的费用基本医疗保险基金根据医院级别比例支付；按第二档每人每年200元缴费的报销比例为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心92%,一级医院85%,二级医院75%,三级医院50%。按第三档每人每年300元缴费的报销比例为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心92%,一级医院87%,二级医院82%三级医院65%。学生儿童和大学生住院报销比例为：乡镇卫生院、社区服务中心92%一级医院85%,二级医院75%,
11、三级医院50%。这是成人社发201140号文件调整后的最新报销标准。4.1个人首先自付的费用包括；4.1.1起付标准的100%；4.1.2除手术外单项价格在100元以上的检查、治疗项目20%的费用：4.1.3实施手术价格在1000元以上含手术费、可报销材料费和麻醉费这三项费用相加超过1000元20%的费用；4.1.4使用基本医疗保险药品目录中乙类药品20%的费用；4.1.5使用特殊医用材料应由个人自付的费用,具体办法参照上面城镇职工标准执行。4.2床位费；普通住院病房床位15元/日。专科病房在上述标准基础上,按物价标准上浮。5、门诊特殊疾病；专门章另述6、生育补助参加城乡居民基本医疗保险的人员
12、,不再另行缴纳生育保险费,便可按规定享受城乡居民生育保险待遇。参保人员中符合计划生育政策的孕产妇,妊娠期间门诊常规检查费用按每人400元定额支付；在一级及以下医疗机构正常生产的每人1000元,剖宫生产的每人1400元；在二级及以上医疗机构正常生产的每人1200元,剖宫生产的每人1600元。参保人员在分娩期间发生的新生儿护理费用,按每人胎儿100元的标准定额支付。7、城乡居民基本医疗保险的待遇有效期是多少？城乡居民基本医疗保险的待遇有效期为参保缴费次年的1月1日零时至12月31日24时大学生的待遇有效期为参保缴费当年的9月1日至次年8月31日24时。8、缴费时间缴费时间为每年9月1日至12月20
13、日。新生儿须在出生60天持入户手续申请办理城乡居民基本医疗保险参保缴费手续,逾期不予办理,保险有效期限从出生之日起至当年12月31日24时。9、结算方式：参保人员住院发生的应由基本医疗保险基金支付的医疗费用,由定点医院与医疗保险机构结算,应由个人负担的部分由医院与个人结算。参保人员入院时,个人应向医院预缴一定数额的医疗费用,用于支付应由个人负担的费用。出院时医院直接与参保人员结算,多退少补。三市基本医疗保险基金支付植入人体材料人工器官等特殊材料比例1.植入人体材料和人工器官等特殊医用材料按下列标准纳入基本医疗保险统筹基金支付围计算基数；1.1单价在100至1000元以含1000元的按80%计算
14、基数；1.2单价在1000至5000元含5000元的按70%计算基数；1.3单价在5000至10000元含10000元的按60%计算基数；1.4单价在10000至50000元含50000元的按50%计算基数；1.5单价在50000元以上的按40%计算基数。2市基本医疗保险支付围的植入人体材料和人工器官等特殊医用材料表序 号名 称序 号名 称一、心血管类1血管支架2冠脉支架3溶栓导线4介入导管5球囊导管6指引导丝7射频消融导管8指引导管9超声容栓导管10血管窥镜导管11激光导管12血管窥镜导管13心脏起博器14临时起博器15中心静脉导管16深静脉导管单腔17深静脉导管双腔18深静脉导管三腔19PIU导管20漂浮导管21射频导管22临时起博器电极23除颤器24人工心脏瓣膜25人造血管26取栓管27一次性吻合器28心脏瓣膜29生物瓣30机械瓣31血液灌流器32血管泵33球囊扩器34滤网35瓣膜刀36牛心包片二、消化系统类1胆道支架2食道支架3带膜食道架4钉仓5肠道支架6闭合器7疝气补片8复合补片9吻合器10钛夹三、呼吸系统类1记忆合金呼吸道支架四、眼科材料类1人工晶体折叠2人工晶体3粘弹剂4
