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1、受理号:实验室资质认定申请书实验室名称（盖章）：XXX实验室主管部门名称（盖章）：XXX局 （委）申请日期：X年X月X日国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1 用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。3 “主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。4本申请书所选“”内划“V”5本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6 本申请书适用与首次、复查和扩项评审的申请。1实验室概况1.1实验室名称：XXX实验室 地址：广州市白云大道金钟路22881号3楼邮编：510405 传真：E-mail :负责
2、人：张三职务：所长电话：手机：联络人：李四职务：检测部部长电话：手机：1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址:邮编：传真：E-ma il负责人：职务：电话：1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：XXX局（委）地址：广州市XX路XX号邮编：510405传真：E-mail负责人：王五职务：局长电话：02 1.4实验室设施特点：固定&临时口可移动口多场所1.5法人类别1. 5.1独立法人实验室社团法人口事业法人口企业法人&其他口1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人口事业法人口企业法人口其他口2. 申请类型及证书状况2.1计量认证首次&扩项口复查口其
3、他口2.2计里认证+授权首次口扩项口复查口其他口2.3计里认证+验收首次口扩项口复查口其他口2.4获取证书情况：证书有效截止日：X年X月X日证书有效截止日：证书有效截止日：计量认证证书编号：2006XXXXXU授权证书编号：验收证书编号：3. 申请资质认定的专业类别：XX检测4. 实验室资源：4.1实验室总人数：42名高级专业技术职称6名，占143 %；中级专业技术职称10_名，占23.8 % ；初级专业技术职称12名，占286 % ；其他10名，占23.8 %4.2实验室资产情况：固定资产原值：100万元；仪器设备总数：20台（套）产权状况：自有100 %租用口%合资口%4.3实验室总面积：
4、100 m 2检测室面积：50 m2 温恒面积：40 m2 户外检验场地面积：10 m24.4多场所名称地点（适用时）：5. 附表:附表1:申请资质认定检测能力表。附表2.1 :授权签字人申请一栏表附表2.2 :授权签字人申请表附表3 :组织机构框图附表4:实验室人员一览表附表5:仪器设备（标准物质）配置一览表6. 提交材料清单：（一）独立法人实验室提供：1.实验至资质认定申请书（一份，附规定格式电子文本）2有效的营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）复印件（各一份，需提交原件核对）3有效的组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对）4专业技术人员（包括技术管理者与授权签字人）、管
5、理人员劳动关系证明（社保部门盖章确认的社保证 明）复印件（一份，需提交原件核对）5法定代表人的身份证件复印件（一份）6委托他人办理的，提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的身份证件复印件（一份；需提交被委 托人身份证件原件核对）（二）非独立法人实验室提供“第（一）项独立法人实验室”中除“第5点”以外的其他全部材料，另外还需提 供：1所属法人单位营业执照（或事业法人证书及其他法人证明文件）和组织机构代码证复印件（各一份，需 提交原件核对）2 法人授权文件（一份）3 实验室设立批文（一份）4最高管理者的任命文件（一份）（三）外资实验室提供“第（一）项独立法人实验室”所有材料，另外还需提供：1我
6、国境内会计师事务所出具的注册资本证明（一份）2境外从事相关检测、校准业务的证明（即所在国家或地区颁发的检验检测资格认定证书）复印件（一份， 需提交原件核对；需冋时提交中文翻译文本，并附我国公证机构出具的原件与中文翻译文本一致的证明文 件）7. 实验室声明:71本实验室遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国标准化法、中华人民共 和国产品质量法、中华人民共和国认证认可条例、实验室和检查机构资质认定管理 办法等相关法律、法规及规章的规定。7.2经对照实验室资质认定评审准则及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则 就及相关规定要求。7.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。7.4本实验室
7、按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名：张三日期：X年X月X日实验室被授权人签名：日期：（非法人实验室填此项）附表1:申请资质认定检测能力表注：“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又序号检测产品/ 类别检测项目/参数检测标准（方法）名称及 编号（含年号）限制范围或说 明序号名称一水（含大气降水）和废水1水温水质水温的测定温度计或 颠倒温度计测定法GB/T13195-19912浊度浊度的测定分光光度法、目 视比浊法GB/T13200-1991有参数须分别填表； 具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部
8、分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能 检的参数名称； 申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明； “限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。 多场所的实验室，应按地点分别填写本表。附表2.1 :授权签字人申请一栏表序号姓名职务/职称申请授权签字领域备注正体签名1张三XXX技术负责人/工程师机动车排气污染物检测2李四XXX质量负责人/工程师室内空气检测机构负责人签名：XXX附表2.2 :授权签字人申请表实验室名称：XXX实验室姓 名:张三性 另U：男 出生年月：1970年11月职 务：技术负责人_职称：工程师_文化程度
9、：大学本科部门质管办电话： 020-8888886 传真:020-8888885 电子邮件： 申请签字的领域：机动车排气污染物何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：1993年6月毕业于X X X大学环境工程专业，接受过X X X培训工作经历及从事实验室工作的经历: 广东省质量技术监督局XXX主管部门：XXX局 申请人签字：X XX 实验室名称： XXX实验室法定代表人：XXX相关说明（若授权领域技术负责人： XXX 有变更应予以说明）：XXX附表3：注：申请人每人填写一张。独立法人实验室组织机构框图实验室名称为：XXX实验室 开户银行帐号为：XXX广东省质量技术监督局主管部门：XXX局所属法
10、人：XXX研究院部门：业务科部门：业务科负责人：XX实验室名称为：XXX部门：业务科 非独立法人实验室XX机构框i负责人：XX部门：业务科负责人：XXX 实验室名称：XXX实验室负责人：XXX技术负责人：XXX开户银行帐号为：XXX注：独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系;直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接;附表4：实验室人员一览表注：备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表实验室地址：广州市白云区X路X号序号检测产品/类别检测项目/参数标准条款/ 检测细则编号仪器设备名称、 型号/规格技术指标测量范围准确度等级 不确定度序号名称一水（含大气降水）和废水1水温GB/T13195-1991SWL1-1型表层水温表-6 40C0.2 C2浊度GB/T13200-1991724型分光光度 计325-850nmU=0.4%,K=2注：申请时，该表的前五列与申请书附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续 溯源方式填写：检定、校准、自校准等； 多场所的实验室，按地点分别填写本表。
