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1、关于印发医疗质量与安全监测指标 （2016年修订）的通知 欧阳光明（2021.03.07） 各科室： 按照原卫生部三级综合医院评审标准及实施细则（2011年 版）、卫生部办公厅关于印发三级综合医院医疗质量管理与 控制指标（2011年版）的通知（卫办医政函201154号）、 国家卫计委三级医院医疗服务能力标准（2015年版）及国家 卫计委关于印发麻醉等 6 个专业质控指标（2015 年版）的通知 （国卫办医函2015252 号）的要求，现结合医院实际，对我院 的医疗质量与安全监测指标进行了修订和完善。现印发给各科室， 请各科室组织学习并严格执行。该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第二
2、部分 住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第 四部分重症医学（ICU）质量监测指标；第五部分急诊科监测指 标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病理科监测指标；第八 部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。以上 指标由信息科牵头负责进行数据的收集，分析由相关科室负责。各 科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改 进医疗管理工作（有显示持续改进效果的记录）。医院将不定期的 对科室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。附件：医疗质量与安全监测指标（2016年修订） 附件第一部分医院运行基本监测指标一、资源配置序号指标1床位1.1编制
3、床位1.1.1实际开放床位重症医学科开放床位占医院实际开放床位数比例（标准：2%-8%）急诊留观开放床位外科开放床位数占医院实际开放床位数比例（标准：三30%）2全院员工总数2.1卫生技术人员与实际开放床位之比（标准：三1.2:1 ）2.1.1医师与实际开放床位之比（标准：三0.5:1）2.1.2护理人员与实际开放床位数之比（标准：三0.65:1 ）2.1.3医护比（标准：W1:1.56）2.1.4医技人员2.1.5临床药师3医院医用建筑面积（平米）二、工作负荷序号指标1门诊指数1.1门诊诊疗人次1.1.1门诊人次1.1.2急诊人次1.2健康检查人次1.3留观人次2住院指数2.1入院例数2.2
4、出院例数2.3出院患者实际占用总床日3手术3.1住院手术例数3.1.1手术及操作人次占出院人次比例（标准：35%）3.1.2外科手术人次占外科出院人次比例（标准: 65%)3.2住院手术例数三、治疗质量序号指标1手术冰冻与石蜡诊断符合例数2手术刖诊断与术后病理诊断符合例数3入院诊断与出院诊断符合率4住院患者死亡率 （标准：V 0.8%）5住院手术死亡率。（标准： 1.4%。）其中：手术患者围手术期住院死亡率6重症医学（含所有专业ICU）病死率7住院危重抢救例数、死亡例数8急诊科危重抢救例数、死亡例数9新生儿患者住院死亡率9.1新生儿手术患者住院死亡率9.2新生儿非手术患者住院死亡率9.3新生儿
5、患者出生体重分级住院死亡率9.3.1出牛体重750克的新生儿患者住院死亡率9.3.2出牛体重750-1000克的新生儿患者住院死亡率9.3.3出牛体重10001-1800克的新生儿患者住院死亡率9.3.4出牛体重1801克的新生儿患者住院死亡率10重返手术室再次手术患者住院死亡率11患者放弃治疗自动出院率12住院患者出院31内再住院率12.1住院患者出院当天再住院率12.2住院患者出院2-15天内再住院率12.3住院患者出院16-31天内再住院率13手术患者重返手术室再次手术发生率其中：择期手术患者重返手术室再次手术发生率四、工作效率序号指标1平均住院日（标准：V 9天）2平均每张床位工作日3
6、床位使用率（标准：95%-100%）4床位周转次数五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）序号指标1每门诊人次费用（元）1.1其中：药费（元）2每住院人次费用（元）2.1其中：药费（元）六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）序号指标1.1流动比率1.2速动比率2医疗收入/百元固定资产（元）3业务支出/百元业务收入（元）4资产负债率5固定资产总值（元）6.1医疗收入中药品收入比率6.2医用材料收入比率七、科研成果序号指标1.1国内论文数1.2国内论文被引用次数1.3SCI收录论文数/每百张开放床位2.1承担与完成国家科研课题数/每百张开放床位2.2承担与完成省级科研课题数/每百张开放床位3
7、.1获得国家科研基金额度/每百张开放床位3.2获得省级科研基金额度/每百张开放床位第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标一、住院重点疾病（监测指标包含总例数、死亡例数、2周与 1月再住院例数、平均住院日和平均住院费用）序号病种名称1急性心肌梗塞2充血性心力衰竭3脑出血和脑梗塞4创伤性颅脑损伤5消化道出血（无并发症）6累及身体多个部位的损伤7细菌性肺炎（成人、无并发症）8慢性阻塞性肺疾病9糖尿病伴短期并发症与长期并发症10结节性甲状腺肿11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12前列腺增生13肾功能衰竭14败血症（成人）15高血压病（成人）16急性胰腺炎17恶性肿瘤术后化疗18恶性肿瘤维持性化学治疗二
8、、住院重点手术（监测指标包含总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用）序号病种名称1髋、膝关节置换术2脊髓、椎管手术3胰腺切除术4食管切除术5腹腔镜下胆囊切除术6冠状动脉旁路移植术（CABG）7经皮冠状动脉介入治疗（PCI）8颅脑手术9子宫切除术10剖宫产11阴道分娩12乳腺手术13肺切除术14胃切除术15直肠切除术16肾与前列腺相关手术17血管内修补术18恶性肿瘤根治术三、麻醉序号指标1麻醉总例数1.1椎管内麻醉1.2插管全麻1.3非插管全麻1.4复合麻醉1.5其他类麻醉2麻醉医师实施镇痛治疗例数2.1门诊患者例数2.2住院患者例数2.2.1其中：手术后镇痛3麻醉医师
9、实施心肺复苏治疗例数3.1复苏成功例数4麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数4.1进入麻醉复苏室例数4.2离室时St eward评分三4分例数5麻醉非预期的相关事件例数5.1麻醉中发生未预期的意识障碍例数5.2麻醉中出现氧饱和度重度降低例数5.3全身麻醉结束时使用催醒药物例数5.4麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数5.5麻醉意外死亡例数5.6其他非预期的相关事件例数6麻醉分级（ASA病情分级）管理例数6.1ASA-I级例数6.1.1其中：术后死亡例数6.2ASA-II级例数6.2.1其中：术后死亡例数6.3ASA-m级例数6.3.1其中：术后死亡例数6.4ASA-W级例数6.4.1其中：
10、术后死亡例数6.5ASA-V级例数6.5.1其中：术后死亡例数7麻醉科医患比8急诊非择期麻醉比例9麻醉开始后手术取消率010麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率11PACU入室低体温率12非计划转入1切率13非计划二次气管插管率14麻醉开始后24小时内死亡率15麻醉开始后24小时内心跳骤停率16术中自体血输注率17麻醉期间严重过敏反应发生率。18椎管内麻醉后严重神经并发症发生率19中心静脉穿刺严重并发症发生率20全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率21麻醉后新发昏迷发生率。四、手术并发症与患者安全指标（一）住院患者压疮发生率及严重程度序号指标1.1患者入院前已有压疮1.1.1有一级压疮1.1.2
11、有二级压疮1.1.3有三级压疮1.1.4有四级压疮1.1.5自家庭入住时1.1.6自养老院入住时有压疮的患者1.1.7自其他医院转入时有压疮的患者1.1.8自其他来源入住时有压疮的患者1.2住院期间发生压疮1.2.1发生一级压疮1.2.2发生二级压疮1.2.3发生三级压疮1.2.4发生四级压疮1.3住院期间压疮发生率1.3.1骶尾椎骨处发生率1.3.2坐骨处压疮发生率1.3.3股骨粗隆处压疮发生率1.3.4跟骨处压疮发生率1.3.5足踝处压疮发生率1.3.6肩胛骨处压疮发生率1.3.7枕骨处压疮发生率1.3.8其他部位压疮发生率1.3.9多处压疮发生率二）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度序
12、号指标1住院患者的跌倒与原因1.1因患者健康状况而造成跌倒比率1.2因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒比率1.3因环境中危险因子而造成跌倒比率1.4因其他因素而造成跌倒比率2跌倒造成伤害程度2.1跌倒伤害严重度1级比率2.2跌倒伤害严重度2级比率2.3跌倒伤害严重度3级比率3再次发生跌倒比率三）手术并发症与患者安全指标-序号指标1择期手术后并发症发生率1.1手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡1.2手术后伤口裂开1.3手术后肺栓塞或深静脉血栓1.4手术后出血或血肿1.5手术后髋关节骨折1.6手术后生理与代谢紊乱1.7手术后呼吸衰竭1.8手术后败血症2产伤发生率2.1产伤新生儿2.3产伤器械辅助阴道分娩2.3产伤非器械辅助阴道分娩3因用药错误导致患者死亡发生率4输血/输液反应发生率5手术过程中异物遗留发生率6医源性气胸发生率7医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率8手术死亡患者手术并发症发生率9剖宫产率第三部分单病种质量指标一、急性心肌梗死序号指标1到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）2实施左心室功能评价3再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）3.1到院30分钟内实施溶栓治疗3.2到院90分钟内实施PCI治疗3.3需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院4到达医院后即刻使用B受体阻滞剂（无禁忌证者）5有证
