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1、医院级别评审必备资料按照卫生部级别评审原则细则，根据各医院状况:一、科室（一）临床科室十大项资料1、科室花名册:毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.1:1 护士：床位=0.4:1 科主任接班人3人。科室花名册要与院内花名册一致。2、岗位阐明书：网上下载,按人力资源部提供的版本撰写。（)3、多种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。(）、制度贯彻的记录：要真实记录。5、技术水平:要有原始确认证明。6、工作筹划:单项性筹划(某一项工作的单项筹划),年度、半年、季度筹划,A纸4号字打印4页。提供3年的工作筹划就可以，还要有年的工作筹划。(Y)7、工作总结：要有成效，20次以上,动态评估。8、
2、实行状况：必须是红头文献,45页A4纸。9、人才培养筹划：按细则。、护理和院内感染等（二)科室提供原件1、科研成果:涉及科研论文,前3名作者。2、业务数据报表：3个人签字,制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。3、病例:重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班记录(三)规定1、材料用A4纸,如有不同规格纸张用A4纸标衬2、提供复印件规定内容清晰、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律规定附纸质材料并有简介的文字阐明4、科室移送创立办的资料，需经科主任签字后填写移送收条,双方签名。二、医院(一）成立医院创立办公室下设四个专科小组：、行政组2、临床组、医
3、技组4、综合组小构成员最佳每个科室保证医护各人，专职负责资料的准备。(二)确立重点专科（三)挂牌医学院校的实习医院(四）体现软实力核心内容1、承当质控中心或质控任务。、承当卫生局专科培训基地任务。3、承当有关工作试点任务：一项以上。5、优质护理服务示范工程：单项评价前0名。6、实行临床途径。、抗菌素临床应用管理规范:要低于508、近三年无安全责任事故(核心点)。9、近三年无重大医疗过错行为医疗责任事故(卫生局不能有备案）。10、平安医院达标。11、医院感染管理严格。1、支农效果明显：往一、二级医院或社区派专家,承当乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指引和人员进修培训。13、科学合理用血(占了5个核
4、心内容）。14、重要信息报送准时、精确。1、完毕重大医疗保障任务。、贯彻医学检查互认工作。17、近三年受市县政府表扬(每年5-6个证书)，如“医疗安全模范医院”。18、推动预约挂号工作，增长50%诊量、实现3个月预约和多种预约挂号形式,有随诊登记记录。19、病例首页符合率不小于5%2、急诊科、手术室、氧气站、财务科、人事部门是必查科室。2、急诊科独立设立,且所有内容都重要。2、C编制流程:医生:护士:床位=.8:0.4:13、重症医学床位数占总床位的24、在岗护士占卫生技术人员总数不小于0%,且大专以上学历者不小于50%5、工程技术人员占全院技术人员比例不低于1%、平均住院日不不小于2天。7、
5、调节性用药不不小于5%，开展特需服务要控制在5如下。28、开设晚间门诊和节假日门诊,公开出诊信息,贯彻便民措施，减少就医等待。29、使用腕带辨认患者身份的标记，ICU、手术室、急诊室、新生儿室（根）,意识不清、急救、输血、传染病、药物过敏、交流障碍的患者。且至少使用2种身份辨认方式。30、对住院超过30天的患者进行管理与评价,有评价分析记录。3、有院内评审资料目录和科室评审资料目录。32、药事开会每年4次,记录6次。三、应急预案 1、医院应急工作领导小组。 2、医院应急指挥系统（院长是第一负责人）。 3、主管职能部门负责平常应急管理工作。 4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
6、 、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。6、有应急队伍,人员构成合理职责明确，队伍构成垂直和水平关系明晰、跨度合理。 、有关人员要知晓本部门、本岗位的履职规定。 8、有信息报告和信息发布有关制度。 、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定2-3人。 10、开展应急培训和演习，每年2次。有总结分析、评价、持续改善。 11、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案,人员的职责和流程。 12、脆弱性分析（自查毛病）分为专项性预案和科室专项性预案（自后来的、不少于15个。)且有修订。 3、有节假日及夜班应急工作预案,涉及人员、应急物资、通讯工具。四、急诊绿色通道管理（1）、建立创伤、农药中毒
7、、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服务。()、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。(3）、构成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊,贯彻首诊负责制，及时救治急危重症患者。()、急诊急救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。(5）、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种。(6）、司机至少具有3年以上安全驾驶记录。五、医院管理、依法执业：不准使用非卫生技术人员,不超范畴执业。2、实行管理问责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用(三重一大）须集体讨
8、论、职代会通过并有记录、报批和公示。职工知晓率80%3、各科室、部门责任明确,院长定期召开联席会议、履行协调职能。、指定中长期发展规划与年度筹划,并与医院的功能任务相一致。六、人力资源管理、建立健全人事管理制度。2、有专业技术人员资历的认定、聘任、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。4、加强重点学科建设和人才培养,有学科带头人选拔与鼓励机制。5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、解决与改善的制度，上岗前有职业安全防护教育。七、财务1、执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度、医院财务制度等有关法律法规。2、财务机
9、构设立合理,人员配备到位，财务管理体制和经济核算规范，财务制度健全,财务管理部门集中统一管理经济活动。、有规范的经济活动决策机制和程序,实行集体决策制度和责任追究制度,实行总会计师制。、实行全成本核算下的绩效考核方案。5、贯彻价格公示制度，提高收费透明度,完善医药收费复核制度，保证信息精确。6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点。7、实行内部和外部审计制度，有工作制度与筹划，对医院经济运营进行定期评价与监控,3个月做一次帐,第三方审计。审计成果对院长负责。8、内部收入分派不得与业务收入挂钩。八、医德医风管理1、有制度和奖惩措施，并认真贯彻。、有制度与措施对医院和职工不得
10、通过职务便利谋取不合法利益的状况进行监控和约束。3、有院徽、院歌和标语。九、后勤保障管理1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。、水、电、气、物资供应满足医院运营需要，有具体可行的措施与控制指标。有水、电、气等后勤保障的操作规范,合理配备人员，职责明确，持证上岗。有警示标记，张贴和悬挂有关操作规范和设备设施原理图,实行2小时值班制。有应急预案和演习。有平常进行检查、定期定级维护保养,且台账清晰。有明确的故障报修、排查、解决流程,有夜间和节假日的联系维修方式和措施（3个单位以上）。3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指引,提供营养配餐和治疗饮食,保障饮食卫生安全。、有健全的医疗废物
11、管理制度,对医疗废物的收集、运送、暂存、转移登记造册,操作人员职业防备符合规范，污水管理和处置符合规定。、安全保卫组织机构健全，制度完善,人员、设备、设施规定符合规范。6、安装视频监控设施,监控室符合有关原则。重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、IC等。、达到爱国卫生运动原则和无烟医院的有关规定。十、消防安全管理、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。、有管理部门,管理措施和管理人员岗位职责。、消防安全教育作为新员工培训考核内容，每年2次全院职工消防安全教育。、每月2次消防安全检查，开展年度检查、季度检查、专项检查,有完整的检查记录。5、消防通道畅通，防火器材完
12、好,防火区域隔离符合规范。灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。6、加强重点部门消防安全防备与监管，并有监管记录。、职工熟悉消防安全知识，知晓报警，扑灭初起火情,使用灭火器,按预案疏散病人。8、科室消防安全职责管理贯彻到人,有应急分工。十一、护理（一)护理管理组织体系1、四项内容护理分级管理责任制护理（包干到床位）张人整体护理优质护理示范工程 2、岗位阐明书 3、制定实行方案 4、制定个性化护理筹划 5、科室对贯彻状况进行月、季度检查1次,并对问题有改善措施。 6、护理部对贯彻状况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈,并提出整治建议。对科室贯彻状况有追踪和成效评价，有持续改善。（二)护
13、理人员资源管理1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力规定和工作原则，同工同酬。2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护士的配备原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案。3、实行弹性调配。4、有绩效考核制度,护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。5、有在职培训筹划、保障措施到位,有实行记录。（三）临床护理质量管理与改善1、有质量科追溯机制2、实行整体护理,为患者提供持续、全程、优质的护理服务。3、提供术前术后护理,提供治疗、用药等护理措施并及时观测理解患者用药和治疗服务的反映,提供输血治疗服务。4、建立护理查房、护理睬诊、护理病例讨论制度。5、有年护理服务规划、目的及实行方
14、案。6、有推动开展优质护理服务的保障制度和措施及考核鼓励机制。7、有优质护理服务的目的和内涵，有关人员知晓率80%,护理人员知晓率0%8、有细化、量化的优质护理服务目的和贯彻措施。9、优质护理病房覆盖率100%0、患者和医护人员满意度高。(四)护理安全管理1、有护理质量安全管理组织,职责明确，有监管措施。2、有积极报告护理不良事件与隐患信息的制度,改善措施到位。3、有护理不良事件的成因分析和改善机制。4、有护理风险防备措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报15起/100张床年。、护理技术操作常用并发症的避免和解决规范。6、有紧急意外状况的应急预案和解决流程,有培训和演习。(五)特殊护理单元质量管理与监测1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施,护理部有监测改善效果的记录。2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施,护理部有监测改善效果的记录。3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改善效果的记录。4、其她特殊护理单元的护理质量指标监测和改善效果评价的记录。十二、医疗1、 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行督导、检查、总结、反馈,有改善措施。2、 实行临床途径。3、 对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）、手术总例数、死亡例数、术后非筹划重返再次
