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1、旦亘旦亙亘一里里旦旦亙亘亘一旦旦旦亘亙亘亙一亙亘亘亙一旦亘亘亘亘亙亘亘亙亘亘亙盲直亘亙-nj一亘亙亘直亙亙亘亙亘亘亙亘亘亙亘亘亙亘直直亙亘亘亙亘一回一亙亘直亙亘亘一回亘亘亙亘亘亙亙盲亘亘亘亙一姓名： 评定日期匹茨堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）_性别：_ 年龄：文化程度：职业：第次评定编号：临床诊断：填表提示：以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数 白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。1过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是2.过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多
2、少分钟3.过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间4.过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答，打5过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好:（A）不能在30分钟内入睡：过去一个月没有（）每周平均一或两个晚上（）（B）在晚上睡眠中醒来或早醒：过去一个月没有（）每周平均一或两个晚上（）（C）晚上有无起床上洗手间：过去一个月没有（）每周平均一或两个晚上（）（D）不舒服的呼吸：过去一个月没有（）每周平均一或两个晚上（）（E）大声咳嗽或打鼾声：过去一个月没有（）每周平均一或两个晚上（）（F）感到寒冷：过去一个月没有（）每周平均一或两个晚上
3、（）（G）感到太热：过去一个月没有（）每周平均一或两个晚上（）每周平均不足一个晚上 （） 每周平均三个或更多晚上（）每周平均不足一个晚上 （） 每周平均三个或更多晚上（）每周平均不足一个晚上 （） 每周平均三个或更多晚上（）每周平均不足一个晚上 （） 每周平均三个或更多晚上（）每周平均不足一个晚上 （） 每周平均三个或更多晚上（）每周平均不足一个晚上 （） 每周平均三个或更多晚上（）每周平均不足一个晚上 （） 每周平均三个或更多晚上（）旦亘旦亙亘一里里旦旦亙亘亘一旦旦旦亘亙亘亙一亙亘亘亙一旦亘亘亘亘亙亘亘亙亘亘亙盲直亘亙-nj一亘亙亘直亙亙亘亙亘亘亙亘亘亙亘亘亙亘直直亙亘亘亙亘一回一亙亘直亙亘
4、亘一回亘亘亙亘亘亙亙盲亘亘亘亙一wwwiXxbdiCd（H）做不好的梦：过去一个月没有（）每周平均一或两个晚上（）（I）出现疼痛：过去一个月没有（）每周平均一或两个晚上（）（J）其他原因，请描述：过去一个月没有（）每周平均一或两个晚上（）6.你对过去一个月总睡眠质量评分:非常好（） 尚好（）每周平均不足一个晚上 （） 每周平均三个或更多晚上（）每周平均不足一个晚上 （） 每周平均三个或更多晚上（）每周平均不足一个晚上 （） 每周平均三个或更多晚上（）不好（）非常差（）7.过去一个月，你是否经常要服药（包括从以医生处方或者在外面药店购买）才能入睡?过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）每周平
5、均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）8.过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态?过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）9.过去一个月，你在积极完成时事情上是否有困难?没有困难（） 有一点困难（）比较困难（）非常困难（）10你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶）或有室友?没有与人同睡一床或有室友（）同伴或室友在另外房间（）同伴在同一房间但不睡同床（）同伴在同一床上（）如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他（她）你过去一个月是否出现以下情况:（A）你在睡觉时，有无打鼾声:过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上每周平均一
6、或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（B）在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿：过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（C）在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛：过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（D）在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态：过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（E）在你睡觉时是否有其他睡不安宁的情况，请描述过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）空格号旦亘旦亙亘一里里旦旦亙亘亘一旦旦旦亘亙亘亙一亙亘亘亙一旦亘亘亘亘亙亘亘亙亘亘亙盲直亘亙-nj一亘亙亘直亙亙亘亙亘亘亙亘亘亙亘亘亙亘直直亙亘亘亙亘一回一亙亘直亙亘亘一回亘亘亙亘亘亙亙盲亘亘亘亙一
