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1、预防和控制医院感染制度及执行情况范本我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并_实施，及时监测效果，及时修订措施，使我科院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将我科预防和控制院感制度及执行情况说明如下：一、严格执行各项消毒隔离措施。近年来，制订了层流病房医院感染制度，病房每日进行紫外线空气消毒，严格无菌操作，改善病房环境等等，通过一系列的制度和措施，减少院内感染的发生。二、严格执行手卫生，制订了医务人员手卫生基本原则、医务人员洗手标准操作规程、医务人员卫生/外科手消毒标准操作规程并遵照执行，近年来我科手卫生消毒剂消耗呈逐年上升趋
2、势，今年达到了每床日_ml。今年在每个患者床头配备了快速手消毒剂。三、加强医务人员和工勤人员医院感染知识培训，近年来培训达_余人次。四、加强抗菌药物管理，严格按照_部相关文件及分级管理目录进行抗菌药物临床应用管理，制订了多重耐药菌预防与控制标准操作规程和各种标本送检标准操作规程，定期检查治疗性使用抗菌药物的病原学送检情况，目前我可治疗性使用限制类和特殊类抗菌药物病原学送检率达到_%以上。五、医院感染管理科从_年_月起在我科开展目标性监测，每日实时监控院感的发生，并协助改进相关院感相关工作。六、严格按照消毒药械管理标准操作规程、一次性使用医疗器械、器具管理标准操作规程管理医疗用品和器械。制订了医
3、疗废物管理制度和分类目录，加强医疗废物管理。七、根据个人防护用品使用标准操作规程、医务人员职业暴露防护标准操作规程等制度加强职业暴露防护管理。医院感染管理科将我科作为重点科室每月进行院感督查，我科每月展开自查整改，经过不断努力，我科院感发病率呈逐年下降趋势，13、14、_年的院感发病率分别为_%、_%、_%。手术室医院感染预防1、进入手术室人员，必须严格遵守手术室规章制度及无菌技术操作规程；服从手术室护士长的管理。除参加手术的医生、护士及手术有关人员外，其他人员不得入内。2、进入手术室按照入手术室流程，凭有效证件在入口处领取钥匙，更换手术室专用衣、裤、鞋、帽、口罩。手术中需短时外出时，应更换专
4、用外出衣、鞋。手术结束，应脱去手术衣帽、更换鞋，并放入指定位置，将钥匙还原，离开手术室。3、手术室科学划分限制区、半限制区、非限制区，并有醒目的提示。4、合理安排手术的区域与台次。无菌手术与有菌手术应分室进行；同一手术间先安排感染风险低的手术，后安排感染风险高的手术，连台手术手术间层流自净_分钟；感染手术安排在单独的负压手术间。5、病人须更换清洁病人服后入手术室。6、参加手术人员，必须严格遵守无菌原则，凡呼吸道带菌者必须参加手术时，需带双层口罩，手术时间超过_小时者，需请巡回护士更换口罩，上肢皮肤病及感染者不得参加手术。7、手术室对每月手术类别作详细登记，并统计上报。对特殊感染的手术病人，及时
5、筛查、登记和上报，并及时采取防范措施。8、手术室每季度做一次生物监测(包括空气、物表、无菌物品、消毒液、外科洗手、高压灭菌器等)，并鉴定监测效果。发现异常及时查找原因和处理。医院感染预防与控制制度一、呼吸系统医院感染的预防与控制制度(一)将感染与非感染病人分室安置，病房按时开窗通风；特殊呼呼道感染病人，执行标准预防；对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。(二)病情许可的情况下，鼓励患者半卧位，并尽早下床活动。(三)训练手术后患者(尤其是胸部和上腹部手术患者)正确咳嗽排痰方式，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。(
6、四)昏迷患者取平卧位时，头偏向一侧。(五)绝对卧床患者每_小时翻身、拍背一次。(六)吞咽异常的病人经口喂食宜量少、缓慢，以防误吸。(七)严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；如要插管，尽量使用经口的气管插管。(八)对气管插管或切开病人，吸痰时应严格执行无菌操作。(九)注意患者口腔卫生，使用洗必泰漱口或口腔冲洗，每_小时_次。(十)呼吸机螺纹管每周更换_次，有明显分泌物污染时及时更换；湿化器内添加灭菌水，每天更换。(十一)冷凝器应始终保持在最低位，冷凝水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。(十二)一次性气管插管、吸痰器、呼吸机螺纹管严禁重复使用。(十三)呼吸机
7、外表面清洁消毒每日一次，包括界面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路等。污染严重和呼吸机用毕终末消毒时，须用_%医用酒精擦拭触摸屏式操作面板，擦拭时应避免液体进入呼吸机内部。(十四)人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管天数。在拔插管或解除气囊前，需将插管气囊以上的气管分泌物清除干净。(十五)呼吸机各部件消毒后，应干燥后保存备用，保存时间为一周，过期应重新清洗消毒。(十六)合理使用抗菌药物，及时送检标本做细菌培养和药敏试验。(十七)严格按_部内镜清洗消毒技术操作规范清洗、消毒支气管镜。(十八)医务人员必须遵循手卫生规范，减少经手传播造成的交叉感染。二、导尿
8、管相关尿路感染预防与控制制度(一)严格掌握导尿指征，根据需要决定置留导尿管及留置时间。(二)仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。(三)根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。(四)严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。(五)置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。(六)妥善固定尿管，保证集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染。保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。(七)留取尿标本时，以无菌方法从导尿管留取尿液，以保持集尿
9、系统的密闭性。(八)保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。(九)患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。(十)长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。(十一)患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。(十二)每天评估留置导尿管的必要性，尽可能缩短留置导尿管时间。(十三)医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。三、导管相关血液感染的预防与控制制度(一)严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无
10、菌屏障要求；置管部位应当铺大无菌单(巾)；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。(二)置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。(三)患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。(四)应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为_次/_天，无菌透明敷料为_次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。(五)医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。(六)严格保证输注液体的无菌。做好导管的护理。(七)做好导管
11、的护理：1.保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用_%酒精或_%碘伏进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。2.告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。3.外周静脉导管。每间隔_小时更换导管，并改变穿刺部位；中心静脉导管，无须常规更换导管，通常置管不超过_天为宜。(八)紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在_小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。(九)怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。(十)医务人员应当每天对保留导管的必要性
12、进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。四、手术部位医院感染的预防与控制制度(一)应完善患者术前各项检查，积极治疗其基础疾病，如肥胖、糖尿病、低蛋白血症等，尽量缩短等待手术时间。(二)手术前尽可能治愈其他部位感染，并限制使用皮质类固醇。(三)做好病人手术前皮肤准备。术前备皮应当在手术当日进行，去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法。(四)患有呼吸道、胃肠道和皮肤感染的医务人员未愈前不得进入手术室。(五)加强手术室环境卫生学管理，保持环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。(六)手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。(七)为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流
13、程。(八)根据手术部位、手术污染程度、手术持续时间等因素采用围术期预防性使用抗菌药物。(九)加强病房环境卫生学管理，减少陪住，严格探视制度。(十)改善病人营养状态，调节水、电解质及酸碱平稳。五、皮肤软_医院感染的预防与控制制度(一)保持患者皮肤清洁干燥，衣服宽松，减少皮肤摩擦和刺激。(二)对皮肤屏障功能障碍者，尽量避免不必要的检查和治疗。护理时避免推拉动作。(三)增加病人营养，给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。(四)积极治疗基础疾病，如糖尿病应及早控制；对反复发生皮肤葡萄球菌感染者，可酌情应用免疫增强剂。(五)合理选用抗生素无菌手术或皮肤功能障碍的患者，不主张常规应用抗生素预防，如手术创面
14、大，或发生皮肤感染的机会增加时，可酌情使用，以外用药为主，减少抗生素应用，防止耐药性发生。六、消化系统医院感染的预防与控制制度(一)注意饮食卫生，不吃生冷、不洁食物。餐具、鼻饲器具一用一消毒，一次性物品严禁重复使用。(二)严格洗手，护理病人前后，尤其是接触食物前、处理排泄物后必须认真洗手。(三)医院食物从采购、保存、烹调、运送、分发各个环节要符合食品卫生标准，防止细菌污染。定期对营养室工作人员、配餐员进行健康检查与食品卫生培训。(四)发生胃肠道感染病人，根据其传染性确定是否隔离，必要时转感染性疾病科或传染病院治疗。(五)合理使用抗菌药物，防止菌群失调和发生抗菌药物相关性腹泻。(六)对可能导致传
15、播和污染的各种途径均应采取措施，加以防范。(七)改善病人营养状态，调节水、电解质及酸碱平衡。(八)保护易感人群。婴幼儿、老年、长期卧床等病人免疫功能差，容易患胃肠道感染，应加强对这些病人的保护，积极治疗原发病，提高病人免疫机能。七、产褥感染的预防与控制制度(一)加强孕期保健，积极治疗各种孕期并发症。(二)作好对孕妇的健康教育。注意营养和维生素的摄入；临产前_个月内勿行盆浴，避免_。(三)严格无菌操作是控制产褥的关键。产房以及接生用具应该严格消毒灭菌；所有与产妇接触的人必须戴口罩；助产者必须严格遵守无菌技术，不轻易作_检查，认真观察产程，避免产程延长和产后出血；仔细检查软产道和胎盘、胎膜，发现产道损伤应及时缝合，怀疑有胎盘、胎膜，发现产道损伤应及时缝合，怀疑有胎盘、胎膜残留，需在严格消毒后进行宫腔探查，剥离残留的胎盘。(四)落实手卫生，为产妇做检查前后应严格洗手。(五)产褥期应保持_清洁。每天会阴护理_次，应用消毒会阴垫，便盆及用具也应消毒。(六)加强对感染产妇的隔离，避免交叉感染，限制探视人数，所有用具、被褥床垫均须消毒。医院感
