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1、受理编号：受理日期：年 月 日辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位 填写单位全称（同单位法人证书） 该同名公章 申请表还应盖骑缝章盖章）申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附 材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请 单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为I类放射源、II类放射源、III类放射 源、W类放射源、V类放射源、I类射线装置、II类射线装置、III 类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类
2、和申请许可范 围的组合，如生产I类放射源和II类放射源，使用I类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申 请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非 密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造I类射线装置的，填写销售（含建造）1类射线装置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所 等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002）确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射 性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况根据所提供 资料，在方 框内打勾。申请单位
3、名称填写单位全称（同单位法人证书）申请单位地址填写单位法人证书上地址邮编XXX工作场所名称放射源源库地址源库地址负责人XXX名称野外探伤现场地址委托方指定地点负责人XXX名称X射线探伤室地址具体地点负责人XXX法定代表人XXX身份证号码同身份证原件辐射安全与环境 保护管理机构XXX（同第7页）负责人XXX联系人XXX联系电话XXX（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产 T类放射源和叮类放射源.使用T类射线装置。申请活动的种类 和范围（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围 填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙,级非密封放射性物质工作场所
4、或丙级非密封放射性物质工作场所。建造I类射线装置的，填写销售（含建造类射线装置。工作场所三 个以上，可 再插入行。所附材料：（请在所提供材料前的内打“V” 1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件； 2.经审批的环境影响评价文件； 3.已有或拟有放射源和射线装置明细表； 4.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证 明材料； 5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：根据环评文件及 审批意见内容填 写。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同
5、位 素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事 项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字:日期:法定代表人亲笔签名, 盖章无效。填写装置全称。如: XX型Y探伤机。 本表行数不足可再 插入一页。放射源分类办法见： 环保总局公告 2005 年第62号。辐射安全许可内容申请（）放射源包含于第3页工 作场所名称中。（本表按规划设计规模量填写）规划装置 名称规划生产销售、 使用的放射性 核素名称规划生产、销售、 使用的放射性 核素类别规划设计的 放射性总活度 （贝可）活动种类工作场所 名称XX型Y探伤机Ir-192II类7.4X1
6、012使用野外探伤现场 源库（存放）XX型Y探伤机Se-75II类1.85X1013使用野外探伤现场 源库（存放）“工作场所等级”按 照电离辐射防护与 辐射源安全基本标 准（GB18871-2002） 确定。一个工作地点只有 一个等级同一工作地点的等 级以日等效操作量 计算，包括所有核 素。（依据环境影响 评价文件确定）“日等效最大操作量” 按照电离辐射防护与 辐射源安全基本标准（GB18871-2002 ）确 定。工作场所等级等级日等效最大操作量甲级4X109乙级2X107 4X109丙级豁免活度值以上2X107GB18871-2002 附录 C 规定:作场所等级-”辐射安全许可内容申请（二
7、）非密封放射性物质“最大等效年用量”参 考 GB4792-84 确定。（本表按规划设计规模量填写）工作场所 名称工作场所 等丨级规划设计的 放射性核素名称1日规划设计的等效最大操作量 ，（贝可）规划设计的 最大等效年用量 （贝可）活动种类核医学科乙级1.85X108/1.85X1Oio使用12511.85X1051.85X107使用13117.4X1077.4X109使用2.59X1082. 59X1Oio日等效最大操 作量之和。射线装置分类办法见: 环保总局公告2006年 第26号。填写装置全称。如：| XX型X探伤机。同一型号填一行。辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量
8、填写）包含于第3页工 作场所名称中。规划装置 名称规划生产、销售、 使用的射线装置类别规划生产、销售、 使用的射线装置数量活动种类工作场所 名称300EGS2X射线探伤机II类5使用X射线探伤室250EGS3X射线探伤机II类1使用野外探伤现场必须配置一名以上本科以上学历专职管理人员的单位：1、生产放射性同位素单位2、销售放射性同位素单位3、生产、销售射线装置单位4、使用I类、II类、III类放射源，1类、II类射线装置的单辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称同第3页中的名称电话 XXX管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人XXX男主任安保部兼职负责人XXX女主任E
9、HS兼职负责人成员XXX男专职安全员安保部专职成员XXX男联络员生产部兼职成员XXX男工程师生产部兼职成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注表面污染仪FD-30131998-4-15良好1台X、Y剂量率仪FJ27022005-8-19良好2台个人剂量报警仪FY-II2006-7-20良好8台辐射防护用品（含个人剂量监测）铅防护衣3套铅砖50块禁戒线500米警示灯5盏有机玻璃屏5个个人剂量报警仪8个热释光个人剂量计（TLD）8个辐射工作人员登记表I培训证编号位姓名性 别年 龄工作岗位毕业学校学历及专业辐射安全与
10、防护培训时间j备注XXX男35无损探伤东海大学本科/机械2006-7-13川 AXXW001XXX女52安全员上海大学本科/环境工程2006-7-13川 AXXW002XXX男38无损探伤XX中学高中2006-7-13川 AXXW003XXX男27无损探伤XX中学高中2006-7-13川 AXXW004XXX男25无损探伤XX中学高中2006-7-13川 AXXW005XXX男26无损探伤XX中学高中2006-7-13川 AXXW006XXX男39无损探伤XX中学初中2006-7-13川 AXXW007XXX男46无损探伤XX中学初中2006-7-13川 AXXW008本页填写从事辐射工作的人员（有技术/操作/管理/资格证的人员）。需要附带的材料 1、辐射安全许可证申请表（四川环保网可下载）；2、企业法人营业执照正、副本或事业单位法人证书正、副本及法定代表人身份证原件及 其复印件，审验后留存复印件；3、经审批的环境影响评价文件；4、已有或拟有放射源和射线装置明细表；5、满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的 证明材料:1）辐射工作的人员通过辐射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训和考核的合格 证；2）辐射相关管理制度，包括： 辐射工作设备操作规程； 辐射设备维护、维修制度； 辐射防护和安全保卫制度； 执行“放射源转移、转让、收
