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1、国家职业资格全国统一鉴定心理咨询师文章（国家职业资格二级）文章类型：案例报告文章题目：一例因负性事件引发心理问题的个案报告（固定格式）姓 名： 张 丽身份证号：342126198105081587 （身份证必须写好）所在省市：安徽省 六安市 所在单位：安徽国防科技职业学院一例因负性事件引发心理问题的个案报告安徽省XX市XXX摘要：大专生肖晓（化名），因负性事件引发心理问题，咨询师 主要运用认知疗法帮助肖晓调整认知观念，用系统脱敏法解除了肖晓 对学校的恐怖，改善了适应不良情绪和行为，咨询效果明显。（100 字左右）关键词：心理问题、心理咨询、心理疗法一、一般人口学资料:求助者肖晓（化名 （保密原
2、则 ，女，19 岁，本校大一学生， 在校住宿。读大学前一直与父母同住。父母为中学教师，家庭条件良 好，经详细询问、调查，无家族性精神病史及遗传病史 （家族史交 代）二、主诉和个人陈述： 主诉：（求助原因）心慌焦虑、情绪低落、害怕上课两个多月（20 个字以内）。个人陈述 （第一人称）大学军训期间，白天军训，晚上开班会， 感觉很累，不小心睡着了，睡着时流了口水，恰好被班主任点名做自 我介绍，突然站起来时嘴角有口水（而当时自己并不知道），被同学 看到，同学们哄堂大笑，当时恨不能找个地缝钻进去，羞愧难当，心 怦怦乱跳，双手发抖。晚上一直责怪自己“不该开班会睡觉，老师提 问时被同学发现睡觉流口水，丢人现
3、眼，真是没脸见人了”。第二天 军训时走到操场就感觉紧张害怕、心发慌，不敢看同学，心想“他们 肯定都还在议论我”，就逃了军训。结果被教官发现，还当众批评了 我。次日强撑着军训，听到有同学笑，觉得是在笑我。然后觉得头晕 目眩，心慌胸闷，呼吸急促，送到校医院后很快缓解。班主任让父母 带我回家并住院检查，未发现器质性病变 （疾病发生）出院后我更 怕上课，特别是父母提起与上课老师提问有关的事就很不舒服。如果 不去想上学的事，则一切如常。只好请假在家休息一周。后来被父母 劝说到学校，勉强去上课，但课上总忐忑不安，特别当老师要找同学 回答问题时，我就特别惊慌，有次老师提问到我了，我脑袋嗡嗡响， 满脸冷汗，胸
4、闷，感觉气不够用，不舒服的感觉强烈的难以忍受。我 只好逃课或请假。我经常躲在宿舍，宿舍的同学对我也很不错 （疾 病发展）现在已经开学两个月了还不能正常上课，这样下去我大学也 完了。有时想休学，但爸爸妈妈还是坚持让我上学。这些事儿真是烦 死我了，多渴望能够像同学们一样正常上课，勇敢发言，特别希望得 到心理咨询师的帮助 （提示主动求助）三、个人成长史、身体状态、社会功能: 独生女，足月顺产，母亲身体健康，孕、产及哺乳期未服用特殊 药物。10 个月会说话，1 岁会走路，4岁上幼儿园，在小班就能领唱 儿歌，深得老师喜欢。上小学后学习成绩好，又能帮助其他同学，深 受同学和老师的喜爱，担任班里的小干部，很
5、听话，从没有被老师和 家长批评过。13 岁来月经，身体健康，未患过重大疾病。爷爷奶奶 和其他亲属都很宠爱她。从小懂事，注重形象，遵守纪律，自尊心强， 凡事要求自己做得完美。高中文理分班时，经父母劝说选择自己并不 喜欢的理科，高考成绩不理想，对自己很不满。开学后父母将其送去 报到。读大学前跟父母同住，父母关系好，对肖晓要求高。军训期间突然头晕，心慌胸闷，呼吸急促，送到校医院后很快缓 解。经住院检查，未发现器质性病变。事后怕上课，不喜欢他人提起 与上课有关的事。谈到其他话题则一切如常。勉强去上课，特别怕老 师上课时找同学回答问题，经常出现忐忑不安神态，老师提问到肖晓， 发现她面色苍白，满脸冷汗。开
6、学两个月来，经常请假甚至逃课 （目 前心、身、社会功能状态）四、家长反映和咨询师观察了解到的情况（一）家长反映：肖晓从小懂事可爱，认识的人都很喜欢她，她很注重自己形象， 爱面子，自尊心比较强，接受不了别人的批评。自从那件事情后，一 提起上学就不高兴，身体不舒服，能在家学习，跟亲友交往正常。强 制送去学校，但上课老师提问时就感觉紧张，惊慌，且感觉强烈。为 此向父母提出休学的要求，但父母没有同意，常常显得烦躁、不安， 有时向父母发脾气。（二）咨询师观察和了解到的情况：求助者随父母前来咨询，面目清秀，衣着整洁，举止得体。身体 和智力均发育正常，性格稍内向，情绪低落，讲话声音清晰，意识清 楚，言语逻辑
7、性强，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整，有明 确的求助要求。刚进入咨询室时稍显紧张，叙述中都表现得比较自如， 但在谈到老师上课提问的事情时，情绪明显烦恼和焦虑，偶尔拿纸巾 擦拭嘴角。父母对孩子要求很严，期望很高。五、心理测验结果：（一）SCL-90测试各因子分如下：躯体化2.0,强迫症状1.8，人 际敏感 1.5，抑郁2.3，焦虑2.6，敌对1.5，恐怖2.6，偏执2.0，精神 病性 1.3，其他1.0；总分 170；阳性项目数46 个。焦虑、恐怖、抑 郁因子分明显高于常模，躯体化、偏执因子分高于正常均分。（二）抑郁自评量表（SDS）分：粗分45分，标准分56分，提 示有轻度抑郁。（三）焦
8、虑自评量表（SAS）分：粗分48分，标准分60分，提 示有中度焦虑。六、评估与鉴别诊断（一）对来访者心理状态的评估（三级书46 页） 求助者智能完整，感知觉正常，注意力能够集中，记忆和思维状态正常，烦恼、焦虑，情绪比较低落，意志行为一致，人格稳定，自 知力完整。（二）诊断与鉴别诊断1 、诊断依据 （三级诊断步骤：排除标准+内涵标准）（ 1）求助者高考不理想，开学时又经历过较强烈的现实性刺激。 出现学校恐怖有两个月的时间，且与创伤事件有关。（ 2）求助者内心冲突有现实意义，能否正常上课对求助者而言为 重要事件。智能完整，能够在家学习，有自知力，能够主动求医。（3）求助者心理生理社会功能方面受到影
9、响。内心很痛苦，烦闷， 紧张焦虑，抑郁；伴有躯体不适，如上课老师提问就会出现惊慌，感 觉气不够用等感觉恐怖的症状；对恐怖的处境课堂有回避行为， 造成社会功能轻度受损。（4）经检查未发现器质性病变。（5）综合以上分析，排查，诊断为严重心理问题 （明确诊断）2、对该求助者需做的鉴别诊断有 （二级内容，与个案临床症状 相一致）（1）与精神分裂症相鉴别：根据病与非病的三原则，肖晓的知、 情、意是统一的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为， 无逻缉思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉妄想等精神病的症状，因 此可以排除精神病。（2）从该求助者的临床表现来看，虽有一定的恐怖、焦虑、抑郁 情绪并伴有躯体症
10、状及出现回避行为，但从冲突性质、病程、求助者 的精神痛苦程度、社会功能三方面的评分上看，因此不构成神经症。3、原因分析（二级内容）（1）生物学原因：求助者 19 岁，是处于青春期的女孩，自尊心 强，心灵容易受到伤害，且内容易泛化；医院检查没有器质性病变。（2）社会原因：在成长过程中一直受到家长、老师的呵护，形成 了“我是可爱的、完美的”观念，没有遭受过挫折事件；上大学之初 经历了对肖晓来说剌激强度较大的负性生活事件，自信心严重受挫。（3）心理原因：个性因素追求完美，自我要求高，认为自己不该犯错；错误观念认为自己不会受批评，一旦受到批评，自己就感觉糟糕至极；对现实问题的误解或错误评价认为同学会议
11、论自己，担心上学后会遭到同学们取笑；持久的负性情绪记忆过分在意和多次回想，被同学嘲笑的事情一直困扰着自己。七、制定咨询目标： 根据以上的评估与诊断，同求助者和家长协商，确定如下咨询目 标 （针对自己个案）（一）具体目标与近期目标：减轻肖晓对上课和提问的惧怕，缓解不良焦虑情绪。（二）最终目标与长期目标：建立求助者正常的认知观念，完善 求助者的个性，形成正确的自我观念，提高有效处理各种生活挫折的 能力；增强其自信和社会适应能力，促进求助者的心理健康和发展。八、制定咨询方案：咨询方案由双方共同商定如下（一）主要咨询方法与适用原理：1、咨询方法：本例综合采用认知行为治疗、系统脱敏疗法。2、适用原理 （
12、请熟练掌握）（1）认知行为治疗。求助者的心理问题外在表现为害怕上课和老 师提问，内在却是由于完美主义倾向和缺乏自信等认知因素造成的。 焦虑行为的不断重复和强化，反过来又加剧了认知和个性的偏离，再 加上教养方式和学校教育环境等不利因素的加重和催化。如果不及时 采用操作性、目标性、时效性很强的认知行为治疗方法加以矫正，求 助者将陷入恶性循环的怪圈，极易导致焦虑症、恐怖症等神经症的形 成。另外，求助者目前的典型的心理和行为异常还没有达到较为严重 的程度，还有他特定的年龄阶段，都比较适于采用如上咨询方法。（2）系统脱敏疗法：系统脱敏疗法是由美国学者沃尔帕创立和发 展的。在心理治疗时从能引起个体较低程度
13、的焦虑或恐怖反应的刺激 物开始进行治疗。一旦某个刺激不会再引起求治者焦虑和恐怖反应 时，施治者便可向处于放松状态的求治者呈现另一个比前一刺激略强 一点的刺激。如果一个刺激所引起的焦虑或恐怖状态在求治者所能忍 受的范围之内，经过多次反复的呈现，他便不再会对该刺激感到焦虑 和恐怖，治疗目标也就达到了。（二）双方的权利和义务 （在书上74 页）1、求助者及其监护人的权利和义务：求助者可以根据个人的意愿选择咨询师；对咨询过程不满意可要 求更换咨询师；对咨询方案、咨询时间等情况有知情权、协商权和选 择权；遵守咨询机构的有关规定；遵守和执行商定好的咨询方案、咨 询时间等方面的规则；求助者应尊重咨询师，按照
14、约定时间不失约、 不迟到，若有特殊情况提前通知咨询师。2、咨询师的权利和义务：热爱本职工作，遵守国家法律法规，与求助者建立平等友好的咨 询关系；心理咨询师不得因任何方面的因素歧视求助者；心理咨询师 在咨询关系建立之前，必须让求助者了解心理咨询工作的性质、特点 及可能的局限行以及求助者自身的权利和义务；心理咨询师在对求助 者进行工作时，应与求助者对工作的重点进行讨论并达成一致意见， 必要时与求助者达成书面协议；心理咨询师与求助者之间不得产生和 建立咨询以外的任何关系；当心理咨询师认为自己不适合对某个求助 者进行咨询时，应向求助者做出明确的说明，并且应本着对求助者负 责的态度将其转介。心理咨询师始
15、终严格遵守保密原则。（三）咨询时间与收费1、咨询时间：每周一次，每次50 分钟 （总次数与后面一致）2、咨询与心理测验收费：免费。（本心理咨询中心属学院学生处 机构之一，对本校学生免费咨询。（注明附设咨询机构，免费）九、咨询过程:（一）咨询阶段： 咨询过程分三个阶段（书上内容），第一阶段是心理评估和诊断 阶段，建立咨询关系，收集资料，进行心理诊断，确定咨询目标；第 二阶段是咨询阶段，首先帮助求助者分析和解决问题，改变其不合理 的认知，并改变其对学校的恐怖行为；第三阶段是巩固与结束阶段， 使求助者把在咨询中学到的东西运用于实际生活。（二）具体咨询过程 （要求写精彩对话）1、心理评估和诊断阶段（第
16、一次咨询） 目的：收集资料；建立良好咨询关系；进行心理诊断，确定主要 问题；探寻改变意愿，确定咨询目标。方法：摄入性会谈、心理测验 过程：填写咨询登记表，询问基本情况，介绍咨询中的有关事项 与规则；摄入性会谈，充分尊重肖晓，用开放性问题向求助者及其父 母收集肖晓的详细资料，通过倾听、共情、无条件地积极关注探求求 助者的心理困扰及改变意愿，与肖晓建立良好的咨询关系；对求助者 进行SCL90、SAS、SDS量表测验；分析资料及测量结果，做出初 步诊断；向父母反馈测验结果和初步诊断；商定咨询目标、咨询阶段； 2、咨询阶段（第二次至第五次咨询） 第二次咨询 目的：加深咨询关系；建立积极认知；学会放松。 方法：会谈、认知重建法、行为放松训练、积极自我暗示 过程： 认知重建法：与肖晓从
