肠梗阻病理、诊断及治疗

《肠梗阻病理、诊断及治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肠梗阻病理、诊断及治疗（22页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、胃肠解剖肠梗阻学习内容：1.定义2. 病因及发病机制3. 肠梗阻的临床表现、典型腹部体征4. 诊断思路、鉴别诊断及治疗口腔十二構晞幣化系烷概观肠梗阻系指肠内容物在肠道中不能顺利通过和运行。 为常见急腹症，可因多种因素引起。当肠内容物通过受阻时, 则可产生腹胀、腹痛、恶心呕吐及排便障碍等一系列症状， 严重者可导致肠壁血供障碍，继而发生肠坏死，如不积极治疗，最后可致毒血症、休克、死亡。及时诊断、积极治疗大 多能逆转病情的发展，以致治愈。流行病学：机械性肠梗阻：发病率约为肠梗阻的90%。其中绞窄性 肠梗阻病死率仍可高达5%30%。粘连性肠梗阻，发病率约 为肠梗阻的40%左右，其中的70%80%有腹部

2、手术史。 病因：一、按肠梗阻的原因可分为 3类： （1）机械性肠梗阻：常见病因有： 肠内异物：肠石、寄生虫、大的胆石及粪块堵塞或嵌顿。 肠道内息肉、新生物、良恶性肿瘤或淋巴瘤堵塞。 肠套叠。 肠先天性异常：包括先天性肠道内闭锁、肠道有先天性的 纤维幕或蹼形成、梅克尔憩憩室狭窄等。肠先天性异常一般 较少见。 肠道或腹膜炎症性病变：如肠结核、克罗恩病、结核性腹 膜炎、放射性肠炎及NSAIDs等药物导致的肠道炎性溃疡所致 的狭窄等。 肠粘连：常因腹腔或盆腔手术后，或腹腔内慢性炎症性病 变（如结核性腹膜炎、克罗恩病等）所致。手术后发生肠粘 连以小肠粘连者为多。 疝：如腹股沟斜疝、腹内疝，包括网膜囊内疝

3、、股疝等发 生嵌顿。 肠扭转：扭转多见于肠系膜肿瘤或其基底部狭窄等原因所 致。 肠管外肿瘤等压迫：如腹腔内、网膜、肠系膜的巨大肿瘤, 腹膜后巨大肿瘤，胰腺假性囊肿等均可使肠管受压，严重者 发生肠梗阻。近年来肠管外压迫所致的肠梗阻有增多的趋 势。(2) 运动障碍性肠梗阻：运动障碍性肠梗阻是因肠壁肌肉活动紊乱，导致肠 内容物不能运行，而非肠腔内外有机械性因素引起肠梗阻， 因此也称为假性肠梗阻。其病因有： 手术后麻痹性肠梗性肠梗阻：常见于手术后。 非手术麻痹性肠梗性肠梗阻：常见于：A电解质紊乱(尤以血钾、钠、镁异常多见)。B多种全身性或腹腔内炎症，如败血症、腹腔内脓肿、重症 胰腺炎及肾盂肾炎、肺炎等

4、。C. 重金属中毒。D. 尿毒症。F.脊髓炎。G甲状腺功能减退。 由于肠平滑肌病变或肌间神经丛等病变导致肠肌肉活动 障碍所致的肠梗阻。常称为慢性假性肠梗阻，多见于下列病变：A肠平滑肌病变：如进行性系统性硬化症、结缔组织病、淀 粉样变性、放射性损害及线粒体肌病等。患原发性家族性内 脏性肌病者也常伴有慢性假性肠梗阻。B肠肌间神经丛病变：可见于：a.神经源性肠发育异常、孤 立性肠道发育异常伴神经纤维瘤病，或伴多发性内分泌瘤及 肌强直性营养不良等；b多种隐性及显性遗传性疾病；c散发 性内脏神经性病变（包括非炎症性变性病及变性的炎性疾 病，如美洲锥虫病、巨细胞病毒感染等）；d.肠神经或神经 丛发育异常，

5、如肌间神经丛成熟障碍（常伴有中枢神经发育 异常及神经元异常）、全结肠神经节细胞缺乏症等。C神经元性疾病：可见于帕金森病、EB病毒感染后选择性乙 酰胆碱功能不全及脑干肿瘤等。D.代谢内分泌疾病：见于黏液性水肿、嗜铬细胞瘤、甲状旁 腺功能减退、急性间歇性卟啉病等。F小肠憩室病：见于小肠憩室病伴类似进行性全身性肌硬化 症、伴内脏神经元性疾病和神经细胞核内包涵体等。G药物性因素：见于应用酚噻嗪类、三环类抗抑郁药物、可 乐宁、阿片制剂、长春新碱后及麻醉剂性肠综合征。其他：继发于硬化性肠系膜炎、脂肪泻及脂质沉着症。（3）急性缺血性肠梗阻：系肠管的血供发生障碍所致。常 可造成肠壁肌肉活动消失，如肠管血供不能

6、恢复，则肠管极 易发生坏死，尤其是经终末支供血的肠管。肠管血供发生障 碍多见于各种原因所致的肠系膜动脉血栓形成或栓塞，以及 肠系膜静脉血栓形形形形成等。二、按肠管血供情况可分为2类：（1）单纯性肠梗阻：仅表现肠内容物通过困难，而无肠管 血液供应障碍。但单纯性肠梗阻可演变为绞窄性肠梗阻。（2）绞窄性肠梗阻：表现为肠内容物通过受阻，并伴有肠 管血运障碍。三、按梗阻的程度可分为 2类：（1）完全性肠梗阻：肠内容物完全不能通过。（2）不完全性肠梗阻：部分肠内容物仍可通过梗阻部，不 完全性肠梗阻可演变为完全性肠梗阻。四、按梗阻部位可分为 3 类：（1）高位性小肠梗阻：一般指发生于十二指肠及空肠的梗 阻。

7、（2）低位性小肠梗阻：一般指发生于远端回肠的梗阻。（3）结肠性梗阻：一般好发于左半结肠，尤以乙状结肠或乙状结肠与直肠交界处好发。五、按起病的缓急可分为2类：（1）急性肠梗阻：绞窄性肠梗阻一般都是急性肠梗阻，也 是完全性的。（2）慢性肠梗阻：慢性肠梗阻一般是不完全性的，不完全 性肠梗阻一般也是单纯性肠梗阻。慢性肠梗阻亦可演变为急 性。发病机制：从单纯性肠梗阻发展到肠壁绞窄、坏死、穿孔等，发生 一系列病理生理改变，主要可分为以下3方面：1.梗阻部位以上的肠管扩张与体液丢失梗阻近端肠管中充满气体与液体，使肠管扩张。急性肠 梗阻时肠壁变薄；慢性梗阻往往因为肠蠕动亢进，肠壁肌层 逐渐肥厚，肠管增粗。肠管

8、内气体来源有三： （1）来自咽下的气体（68%）。（2）来自消化过程中，食物被细菌分解所产生的气体。（3）来自血液弥散到肠腔中的气体，特别是氮气。后两种 来源占全部气体的 32%。2 .细菌的繁殖及毒素的吸收梗阻时一个重要的变化，是在梗阻以上的肠管里细菌过 度繁殖，主要有大肠埃希杆菌及厌氧菌。细菌的繁殖可以增 加手术的感染机会，尤以大肠梗阻为甚。此外，细菌所产生 的毒素经血液循环与淋巴液吸收进入体内，也可经肠壁渗透 到腹腔中被腹膜吸收，腹腔毒素的吸收发生在肠梗阻晚期。 正常人的肠道中有大量的需氧菌及厌氧菌，肠梗阻后厌氧菌 的繁殖加快，肠道中细菌的数量与分布同时发生改变，例如 正常动物肠管中的类

9、杆菌通常位于大肠中，一旦梗阻发生。 大量的类杆菌亦可出现于小肠。绞窄性肠梗阻时，由于肠管 的出血有利于细菌的繁殖，使绞窄的肠管中有大量的细菌并 产生大量的毒素，往往是造成死亡的原因。3. 肠管内压的增高对肠管的影响 肠管内压力增高，压力作用于肠壁，除使肠管膨胀外还 影响肠黏膜的吸收作用，也使肠壁的血液循环发生障碍，引 起肠壁坏死。肠内压的增加，引起肠管膨胀，同时也增加肠蠕动，发 生肠绞痛。持久的肠内压增高可造成肠肌肉的麻痹，肠蠕动 减弱，肠鸣音减弱。肠内压的增高，将引起静脉回流的减慢，肠管水肿，分泌水、钠、钾增多。肠内压升高时间过久，则产生肠壁通透 性改变。当肠管内压再继续升高，对肠侧壁压力等

10、于或大于 肠壁内动脉灌注压时，肠壁缺血、坏死和穿孔。肠腔内细菌 毒素进入腹腔，产生严重的感染中毒，最后危机生命。 肠梗阻的临床表现：腹痛、呕吐、腹胀、便秘和停止排气是肠梗阻的典型症 状，但在各类肠梗阻中轻重并不一致。急性肠梗阻有4个主要症状： （1）腹痛：肠梗阻的病人大多有腹痛。为阵发性绞痛。空 肠或上段回肠梗阻，每35分钟发作1次，回肠末端或大 肠梗阻，每69分钟发作1次，发作间歇期疼痛缓解，绞 痛期间伴有肠鸣音亢进。肠鸣音呈高调。有时可闻气过水声。 麻痹性肠梗性肠梗阻可以无腹痛，高位小肠梗阻绞痛可以不 严重，中段或低位肠梗阻则呈典型剧烈的绞痛，位于脐周或 定位不确切。每次绞痛可持续数秒到数

11、分钟。如果阵发性绞 痛转为持续性腹痛，则应考虑已发展为绞窄性肠梗阻了。 （2）呕吐：梗阻以后，肠管的逆蠕动使病人发生呕吐。呕 吐物开始为胃内容物，以后为肠内容物。高位小肠梗阻绞痛 不重，但呕吐频繁。中段或远端小肠梗阻，呕吐出现较晚， 低位小肠梗阻呕吐物有时呈“粪便样”，是由于肠内容物的滞 留、细菌的过度生长，分解肠内容物所致。（3）腹胀：多发生在晚期，高位小肠梗阻不如低位者明显， 结肠梗阻因回盲瓣存在，很少发生反流，梗阻常为闭襻性， 故腹胀明显。绞窄性肠梗阻时，腹部呈不对称性膨胀，可以 摸到膨大的肠襻。（4）排气与排便停止：肠梗阻病人，一般都停止由肛门排 便与排气。但是肠系膜血管栓塞与肠套叠可

12、以排出稀便或血 性黏液。结肠肿瘤、憩室或胆石梗阻的病人也常常有黑色大 便。（5）全身症状：单纯性肠梗阻患者一般无明显的全身症状, 但呕吐频繁和腹胀严重者必有脱水，血钾过低者有疲软、嗜 睡、乏力和心律失常等症状。绞窄性肠梗阻患者的全身症状 最显著，早期即有虚脱，很快进入休克状态。伴有腹腔感染 者，腹痛持续并扩散至全腹，同时有畏寒、发热、白细胞增 多等感染和毒血症表现。体征（1）心率：单纯性肠梗阻，失水不重时，心率正常。心率 加快是低血容量与严重失水的表现。绞窄性肠梗阻，由于毒 素的吸收，心率加快更为明显。（ 2）体温：正常或略有升高。体温升高是肠管绞窄或肠管 坏死的征象。（3）腹部体征：应注意是

13、否有手术瘢痕，肥胖病人尤其应 注意腹股沟疝及股疝，因为皮下脂肪过多容易忽略。膨胀的 肠管有压痛、绞痛时伴有肠型或蠕动波。若局部压痛伴腹肌 紧张及反跳痛，为绞窄性肠梗阻的体征。听诊时应注意肠鸣 音音调的变化，绞痛时伴有气过水声，肠管高度扩张，可闻 及“丁丁”的金属音（高调）。肠梗阻的典型体征主要在腹部：1）腹部膨胀多见于低位小肠梗阻的后期。闭袢性肠梗阻常 有不对称的局部膨胀，而麻痹性肠梗阻则有明显的全腹膨 胀。在腹部触诊之前，最好先作腹部听诊数分钟。2）肠鸣音（或肠蠕动音）亢进或消失 在机械性肠梗阻的早 期，当绞痛发作时，在梗阻部位经常可听到肠鸣音亢进，肠 腔明显扩张时，蠕动音可呈高调金属音性质

14、。在麻痹性肠梗 阻或机械性肠梗阻并发腹膜炎时，肠蠕动音极度减少或完全 消失。3）肠型和蠕动波 在慢性肠梗阻和腹壁较薄的病例，肠型和 蠕动波特别明显。4）腹部压痛 常见于机械性肠梗阻，压痛伴肌紧张和反跳痛 主要见于绞窄性肠梗阻，尤其是并发腹膜炎时。5）腹块 在成团蛔虫、胆结石、肠套叠或结肠癌所致的肠梗 阻，往往可触到相应的腹块；在闭袢性肠梗阻，有时可能触 到有压痛的扩张肠段。（4）直肠指诊：注意直肠是否有肿瘤，指套是否有鲜血。 有鲜血应考虑到肠黏膜病变、肠套叠、血栓等病变。 诊断要点：本病诊断要点：1单纯性机械性肠梗阻： 阵发性腹部绞痛、腹胀、恶心呕吐，多无排便排气。 腹部可见肠型及蠕动波，有局

15、限性压痛，无反跳痛及肌紧 张，肠鸣音阵发性亢进或有气过水声。 X线检查可见肠胀气及气液面 常有脱水、电解质及酸碱失衡。单纯性肠梗阻2绞窄性肠梗阻： 多数起病急，可继发于原存在的单纯性机械性肠梗阻等。 腹痛呈持续性并阵发性加重，体温升高。 病变部位压痛，反跳痛及肌紧张，可能有移动性浊音，肠 鸣音可减弱或消失。 血白细胞总数增多，可出现中毒性休克的症状、体征。绞窄性肠梗阻麻痹性肠梗阻： 多继发于腹部外伤、腹部手术、腹腔炎症、脊柱或中枢神 经损伤等。 腹胀发展迅速，无明显绞痛。肠鸣音消失，多有反胃性呕 吐。X线检查，两侧膈肌升高，全肠襻胀气，有多个气液面。肠梗阻的并发症当肠内容物通过受阻时，则可产生腹胀、腹痛、恶心呕吐及排便障碍等一系列症状，严重者可导致肠壁血供障碍， 继而发生肠坏死，如不积极治疗，可导致死亡。实验室检查1血红蛋白及白细胞计数 肠梗阻早期正常。梗阻时间较久, 出现脱水征时，则可以发生血液浓缩与白细胞增高。白细胞 增高并伴有左移时，表示肠绞窄存在。2血清电解质(K、Na、Cl-)、二氧化化碳结合化碳结合 力、血气分析、尿素氮、血球压积的测定都很重要。用以判 断脱水与电解质紊乱情况。及指导液体的输入。3.血清无