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1、XXX科质量与安全管理组活动的模板20XX年X月质量与安全管理组活动反馈时间：XXX年-月-日地点：XXX办公室主持人：XXX参加人员：XXXXXXXXXXXXXXXXX检查内容：1、XXX年X月运行病历质量检查。2、X月-X月科室质量与安全管理指标运行情况分析。3、科室其它重点质控内容（一）当月质控活动反馈:一、X月份运行病历质量检查存在问题：住院号三级医师病历存在冋题xxxxxXXX、XXXXXX1。诊疗计划简单2.知情冋意书未签字3。X月x日上级医师查房未签字4.术前讨论记录只有主持人小结，无主持人讨论内容等。xxxxxXXX、XXXXXX1.首程未说明上级医师是否看过病人2。知情冋意书
2、未签字3.副高以上首次查房应对症状、体征加以补充，应对病情、诊断和诊疗方案进行分析等.xxxxxXXX、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXxxxxxXXX、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX原因分析：（须结合问题，有针对性的开展原因分析，且思路清晰，条理清楚下同）1、部分病历为转科医师所写，因本科疾病及诊疗不熟悉，故存在诊疗计划过简单；而上级医师未及时修改。3、改进措施：（须结合原因分析，已针对性的制定整改措施，措施具体可行。下同）1、进一步加强三级医师负责制培训，进一步强调三级医师负责制的重要性，加强各级医师的责任意识。2、抗生素使用情况检查:住院号三级医
3、师抗生素使用存再冋题xxxxxxxxxxxx用法欠规范xxxxxxxxxxxx超剂量应用抗菌素和适应症不当xxxxxxxxxxxx原因分析：1、用法欠规范：个别临床医师在使用时，未充分按照药品的药代动力学、适应症、用法用量、注意事项、老年患者用药情况等内容，予以合理使用。2、超剂量应用抗菌素和适应症不当：未根据肾功能水平调整剂量，3、整改措施：1、加强科室抗生素规范使用的业务学习。2、3、三、用血检查用血不合理患者住院号输血前血球压积值医师输入悬浮RBC（U有无不良反应血红蛋白值xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx原因分析：整改措施：（二）XXX科质量与安全管理指标完成情况从医疗部或统计室
4、获取本科室每月指标完成的数据，填入下表。每季度从以下指标中最少选取23项指标进行分析，重点指标完成表中标出与本科室医疗质量密切相关或未达到的目标值得指标进行分析序号质量与安全管理指标全院的目标值科室目标值X月X月X月1出院人次（每月）1420302门诊人次1121732003非计划再次手术例数01卢XX04手术后感染例数0005不良事件（医护）（件）0326总手术数3020407住院患者死亡人数0128人均住院费用（元）3500480056009输血人次无14210输血知情冋意书签署率（）10011输血前“四病”检测率（）10012输血患者信息核对正确率（）10013血袋回收率（%10014住
5、院患者抗菌药物使用率60%46.5744.745。9615抗菌药物使用强度力争控制在40DDD16药占比45%40%17门诊患者抗菌药物处方比例90%19门诊处方书写合格率95%20清洁切口手术预防使用抗菌药物比例95%22手术安全核查率100%23择期手术患者术前平均住院日80%25手卫生依从性95%26手卫生正确率95%27入出院诊断符合率90%28住院超30天患者病情分析率100%29甲级病案率90%30入院、出院诊断符合率90%31出院患者随访率80%32平均住院日90%34传染病报告率100%35急救设备完好率100%36护理文书合格率90%37分级护理合格率85%38基础护理合格率
6、90%39404142备注.此表每月填与（手术科至）指标分析、普外科科2015年13月医疗质量安全管理与持续改进活动类别-月份指标1月2月3月合计/（平均值）住院部出入院情况出院人次622771160平均住院日v914。414.6714。1814。42住院患者人均费用（元）13443119049481.911609。35临床分析数人渚2O46手术情况6666227261%/(率查核全安术手0199%/(59OOOOO112染”n24病历情况1214O1O1O1O1%/|率格合9001012O99799药物使用情况/(比占药433502OO53137%/(55丄丄丄3门诊工作情况次人诊n5Q62
7、6%n00001健康教育4497111131113意医对者患899900199、医疗质量分析（一）普外科重点手术腹腔镜下胆囊切除术、胃切除术、直肠切除术、胰腺切除术、恶性肿瘤切除术伴腹腔某器官的全切术或大部切除术、部分切除术（如肝叶切除、胰十二指肠切除术等）。+总手术例数1。数据情况:1-3月共完成手术162台.月平均53。3台，离60台/月的指标差6.7台；从上图可以看出2月份完成表较差。2原因分析：重点手术例数无明显增长的原因：医务人员专业水平仍不高；总手术人数市场占有份额较低；我科的社会知名度较低。3持续改进：继续认真学习“手术治疗管理与持续改进”的相关制度及条款要求，确保医疗质量，进一
8、步提高手术效果。（二）科室手术总人数、非计划再次手术、术后并发症、术后感染1数据情况：1-3月份，科室“非计划再次手术”指标为0,“术后感染例数”、“术后并发症”共9例，其中3例为n、川类切口手术并发切口感染；1例为老年患者，基础疾病多，营养不良致术后切口愈合差、切口裂开；1例为切口渗血、腹腔积血；一例为胃大部分切除后，并发胆囊穿孔、胆漏手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类)非计划再次手术例数手术后并发症例数总手术数2。整改措施:,风险评估、术前查对、(1) 手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应症医患沟通制度的落实。(2) 加强围手术期各环节的管理，严格无菌手
9、术操作，合理应用抗生素，规范术后营养支持治疗。观察病情细致、认真，发现问题及时处理。强化再次手术病历的病案质量管理、规范病案书写。加强“三基”培训，提高外科医师自身的理论及技能水平，追求熟练、精细的手术操作，尽量缩短手术时间(3) 规范、合理使用抗生素。认真落实多学科协作、会诊制度。(三) 平均住院日住院超过30天情况.T*岀院患者数-不良事件(医护)(件)住院超30天的患者数T指标名称T-平均住院日1. 数据情况(1) 科室住院超过30天患者仅一月2例，二月没有，三月4例。(2) 平均住院日呈现平稳状态,13月平均为“14.42天”，与“9天”的指标相比，超过了5。42天。2原因分析(1)住
10、院超过30天患者6人由于我科收治老年危重患者及感染性疾病患者仍较多，同时伴有糖尿病,心血管疾病，肺部感染，诊断治疗较困难，住院时间较长；另外，我科手指老年胃肠道癌患者页较多，行手术治疗，为围手术期管理较年轻人相对复杂且住院时间较长；发生非计划再次手术患者较多住院时间延长。(2)平均住院日超标的原因：除以上原因外还有我科收住晚期恶性肿瘤、需要临终关怀患者较多有关。3。整改措施(1)全科医务人员在“以科主任为组长”的医疗质量与安全管理小组的带领下，认真学习医疗核心制度，严格遵循相关的“诊疗指南”与“技术操作规范”来开展工作；尽量减少各种并发症的发生，缩短患者住院天数。(2)定期和不定期的业务学习与
11、培训，巩固医务人员的专业理论知识，提高医务人员对各项制度的理解及知晓率。(3)结合“二级医院评审条款”要求，通过“科室一级质控”与“医务部等职能部门的督导”相结合,指标名称：指标不断总结，持续改进，争取各项指标均能控制在“合理范围”内、合理用药医疗质量分析住院抗菌药物使用强度40%*住院抗菌药物使用率50%围术期抗菌药物使用率V30%1。原始数据：上图可以看出，我科抗菌药物使用强度三个月来均未达标，但呈下降趋势。围术期抗菌药物使用率均达标住院抗菌药物使用率只有2月份达标，1、3月份均未达标2原因分析：由于我科收治老年危重患者及感染性疾病患者仍较多，同事伴有糖尿病，心血管疾病,肺部感染，致使抗生素强度超标。也有医
