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1、胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术【关键词】Roux-en-Y；胆肠吻合；吻合方式；并发症Roux-en-Y吻合术自问世以来，通过历代学者不断的改良和完善现已 被普遍应用于肝胆、胰腺、胃肠等手术。但是对胆肠吻合方式的选择， 避免反流及其他并发症的方式还存在必然的争议。对其进一步探讨有 助于选择更适当的胆肠吻合方式及更好的预防和处置术后并发症的方 式。1 胆管空肠吻合术的进展胆管空肠Roux-en-Y吻合术是空肠Roux-en-Y吻合术的进展。空肠 Roux-en-Y手术是将空肠切断，远侧上提，与需引流的器官（胃、肝、 胆等）吻合。近侧与远侧空肠吻合，恢复消化道持续性。该术式由瑞 士外科医师C
2、esar Roux在1893年报导1,用Roux-en-Y胃空肠吻 合避免胃空肠吻合后胆汁反流及呕吐，“Y”指空肠吻合术后两肠袢所 成形态2。1907年Roux用Roux-en-Y肠袢做远离的食管间置术以 医治食管阻塞。美国Allen于20世纪40年代第一采纳Roux-en-Y空 肠吻合术式重建胆道功能。尔后该术式被普遍应用于肝胆、胰腺、胃 肠等手术3。2 适应证胆管空肠Roux-en-Y吻合口上方应无胆管阻塞，不然成效不佳。假设 吻合口上方仍有阻塞，应将胆肠吻合口近侧空肠袢留置较长并置于皮 下，胆管空肠吻合术只能作为一通道，以便接近阻塞部位(如肝内胆 管结石的术后胆道镜处置)。胆肠吻适合应证
3、包括：肝内外胆管结石、 胆管狭小畸形，如胆管狭小、闭锁和先本性胆囊性扩张切除术后的重 建、肿瘤切除后肝外胆道重建、不能切除的胆管下端肿瘤的胆汁内引 流术、医源性胆管损伤、肝移植术的胆管重建等。3 手术方式及要点大体特点 该术式利用了空肠的一些大体的解剖生理特点4，空肠 不断蠕动将其内容物向下排送，能常常维持在排空状态。Roux-en-Y 肠段为顺蠕动方向，当达到必然长度(> 40 cm )时，能够起到必然 的反流作用。空肠有足够的长度及完整的边缘血管弓，游离后肠管所 能达到的长度超过其系膜的长度的限制。Roux-en-Y胆管空肠吻合术 包括Roux-en-Y肠袢的处置、胆管-空肠吻合和空
4、肠-空肠吻合。Roux-en-Y肠袢的处置Roux-en-Y胆管空肠吻合的目的是重建胆道 并尽可能避免肠内容物反流至胆道。近侧空肠与旷置肠袢吻合后的形 态和旷置肠袢的长度是阻碍内容物反流的要紧因素5。因此有学者 以为旷置肠袢越长抗反流能力越强，其长度也被从最初的2030 cm 延长到70 cm 6。但是肠袢太长会致使肠管扭曲、折叠和下垂，明显地阻碍小肠的吸收功能。系膜的长度一样短于肠管的长度， Roux-en-Y 肠袢的结尾呈弯曲状 态，假设用其断端吻合，可造成其系膜的张力。一样缝闭断端，用下 方的肠管侧壁作吻合。Roux-en-Y空肠吻合时，应注意幸免发生系膜 的过度牵拉，血管受压。肝下区的
5、空肠袢应幸免发生太长盘曲。肠管 的粘连、屈曲、停滞亦可使胆汁引流不顺畅，致使胆管感染，乃至在 空肠内形成结石，阻塞吻合口。肠袢一样自横结肠后方上提，应关闭 肠袢与横结肠系膜间间隙，幸免发生内疝。胆管内的引流管可经空肠 袢从右腹部引出，或经空肠的盲端从上腹部引出，注意缝合造瘘周围 的肠壁。用较粗的引流管放置的时刻太长时，可能形成肠外瘘。胆管空肠吻合胆管处置 肝外胆管主若是胆汁的排泄管道，属于纤维弹性管道，黏 膜下为一层比较坚实的纤维组织层，弹力纤维层靠近黏膜下，较薄， 胶原纤维在外方，较厚，呈环状平行。肝内胆管无滑腻肌组织，自肝 总管以下，滑腻肌细胞慢慢增多，只胆总管下端，形成胆总管下端括 约肌
6、。肝外胆管缺乏发达的肌层，故胆总管无自身的收缩和扩张的蠕 动运动。胆管壁纤维化时，缩窄偏向明显，因此胆肠吻合时，胆管开 口应尽可能大。胆总管的血供呈时期性，假设胆总管断端游离太长， 可能发生断端的组织缺血及断端的纤维化狭小。胆管切缘上的活动性 出血，皆应用3-0线注意缝合结扎，以幸免术后出血。胆管空肠吻合口胆管空肠吻合口的大小、是不是通畅是阻碍整个手 术成败的关键。吻合口常有晚期狭小的趋势，专门是在慢性胆管炎胆 管壁明显纤维化增厚的情形下，晚期狭小更明显，因此吻合口应够大 而且做到黏膜-黏膜吻合。胆管空肠吻合 空肠Roux-en-Y肠袢断端缝合关闭后，经横结肠系膜 无血管区、在十二指肠的前方拉
7、至肝门。空肠袢的系膜应无张力、血 液循环良好。一样选择距离盲端34 cm肠管游离缘做吻合。盲袢留 置的长短，应视手术的方式而定。关于有些患者，盲袢可保留略长一 些，置于腹壁皮下，以便术后经盲袢进一步处置胆道病变。大部份学者主张行胆管与空肠吻合时，做一层缝合，应做到黏膜与黏 膜缝合，针距要均匀，线结在外7。双层缝合也有报导，外层仅将 空肠浆膜与肝组织缝合，内层也要求黏膜与黏膜缝合。术后初期 Roux-en-Y 空肠袢生理作用未恢复，吻合口的炎症水肿，及晚期术后 吻合口狭小都可引发胆汁排空受阻。因此，一样均应放置“T”形管或 其他支架管8。4 胆管空肠吻合方式的选择胆总管与空肠的吻合方式要紧有3种
8、，端-端、端-侧和侧-侧吻合。 由于端-端吻合时胆、肠断端口径不容易匹配且术后易致使狭小，故较 少利用。目前临床上经常使用的主若是端-侧和侧-侧吻合。端-侧和侧 -侧这两种吻合方式其合理性，具体还需依照患者的具体情形和术者的 体会适应决定。在肝外胆管损伤或手术需将胆总管持续性打断时，端- 侧吻合较合理。端-侧吻合当胆管具有明确断端且口径较大，或口径尽管较小但可 经整形扩大时可选用端侧吻合。胆管上开口的大小受胆管的横断面限 制，专门是胆总管扩张不明显而胆管壁增厚时，吻合口处形成环形的 瘢痕性狭小较为明显。还有学者以为，需做胆肠内引流的患者，胆管 直径一样较大，即便<2 cm，也能够通过在近
9、端胆管做成形切开， 解决吻合口过小的问题9。横端胆总管行端-侧吻合，可幸免术后发生漏斗综合征。而侧-侧吻合 时，由于肝胆结石常伴有Oddi括约肌损伤和舒张功能障碍，即便吻合 口大，也无法完全幸免漏斗综合征的发生。在慢性胆管炎或曾多次胆 管手术的病例，胆管壁厚与周围组织紧密的粘连及丰硕的血液循环， 有时横断胆管时分离困难、出血较多。另外，假设胆总管断端游离太 长可发生断端的组织缺血及往后断端的纤维化狭小 4。侧-侧吻合主张侧-侧吻合者以为，胆肠吻合中保证吻合口通畅最为 重要，利用胆管的侧壁作吻合时，那么能够取得最大的吻合口而只是 分地受胆管管腔的限制。如此足够大的切口能够最大限度地保证吻合 口的
10、通畅，有利于胆汁和胆石的排除。利用胆管侧壁作胆肠吻合，能够取得最大吻合口，减少再狭小的机遇。 为了取得最长的侧壁吻合口径，需要显露十二指肠以上肝外胆管的全 长。胆管上的切口可在左、右肝管汇合处及以下至十二指肠的后方的 任何部位，必要时亦可向上剪开左肝管的横部。此术式不需分离胆管 的后侧。胆管空肠侧-侧吻合时，因为由胆管闭合后有盲端存在，胆管下端易 存留结石或沉淀，形成所谓的漏斗综合征4 。有学者以为只要吻合 口足够大，位置足够低，即可减小其发生。 5 空肠-空肠吻合经典的Roux-en-Y空肠吻合是快要端空肠的断端吻合于输出空肠袢 的肠系膜对侧缘，由旷置空肠袢的长度来操纵肠液反流，一样行端侧
11、吻合。空肠的断端也可与远端空肠横行切开半圈后行端侧吻合。此种 吻合又称“骑跨”式吻合。事实上，典型的Roux-en-Y胆管空肠吻合 术后，肠液反流仍是相当常见的。缘故可能为在吻合后的形态上不是 呈理想的“Y”形，而是“T”形，因为呈直角时强烈的肠蠕动能将肠 内容物推向胆道侧，造成逆流10。最近几年来，显现了一些改良的 空肠-空肠吻合手术方式，以减少肠内容物反流。6 并发症随着Roux-en-Y吻合术的普遍应用，对其术中、术后的并发症的研究观看也日趋深切。常见的并发症如下。胆肠吻合口狭小常见的后期并发症，可见于任何的吻合方式，但多 见于端侧吻合。常见缘故有吻合口血运差、术中吻合口制作过小、黏 膜
12、内翻过量、吻合口张力过大、内病灶未解除、在逆行性感染等。反流性胆管炎 临床较常见，临床处置困难，往往暗藏着手术失败的 危险，可能因为吻合口自身的缺点（不够大、不够低），胆管盲端较长， 旷置肠袢不够长及抗反流作用不够等。胆瘘及胆肠吻合口瘘较为常见及严峻的并发症，多由于解剖变异、局部炎症水肿及手术操作不妥等引发。消化性溃疡出血小肠旷置后，肠抑胃肽分泌减少，胆肠吻合后，胆 汁再也不流入十二指肠，食糜和胆汁在空肠才开始接触。十二指肠内 容物只靠胰液中和，致使酸度增高，诱发溃疡。结石复发 后期要紧并发症之一。胆肠吻合口狭小或肝内胆管狭小、胆汁引流不顺畅、胆汁淤积等是胆道感染和产生结石的诱因。Roux-e
13、n-Y胆肠吻合术也有肠痿、腹腔感染、肠阻塞等并发症的可能。另外膈下感染、肿瘤复发与转移、新发生的肝内胆管癌等也可能发生。胆管空肠吻合的思路源于胃肠道重建。适合于大部份胆管重建；空肠 袢移动范围大，能较好地避免肠内容物反流；吻合口无张力、大小不 受限制，愈合能力强；近期瘘和远期狭小的发生率低，一旦发生并发 症处置也比较容易等优势。故该术式是目前应用最普遍的胆管重建手 术。但吻合口狭小、漏斗综合征、胆道感染等一些问题仍然存在。为 了提高反流的成效、预防并发症良式胆肠吻合术及人工乳头、肠套叠 等改良术式慢慢已应用于临床。随着微创或无创观念的进展，Roux-en-Y吻合术必将有更为广漠的运用空间。【参
14、考文献】1 Kirk J Surg，1985，9（6）:938-944.2李承，孙备.胆管空肠Roux-en-Y吻合术后逆行性胆道感染的研究进展.国际外科学杂志，2006，33（2）：90-94.3 Myburgh Hepp-Couinaut approach to strictures of the bilecysts,and Surg，1993，218（5）:615-620.4 黄志强.黄志强胆道外科学.北京：人民军医出版社，1993，247-2545李忠廉，崔乃强,赵二鹏，等.胆管空肠Roux-en-Y吻合术后远期并 发症的医治.中华肝胆外科杂志，2005，11(3):197-198.普
15、外科手术学.北京：人民军医出版社，2005, 799-815.7BismuthH, Franco D, Corlette MB, et term results of Roux-en-Y hepatic Gynecol，1978，146(2):161.8 李海民，窦科峰，周景师，等.不同胆肠吻合术式与远期疗效比较分 析.中国有效外科学杂志，2003，23(6):364-366.9代文杰，胡震，姜洪池.胆管空肠Roux-en-Y吻合术的技术要点和 评判.中国现代手术学杂志，2006，10(3):167-170.10王庆宝，刘振中.胆肠Roux-Y吻合的形态与返流关系的研究.中国 有效外科杂志，1999，19(12):729-730.
