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1、个人工伤申请书个人工伤申请申请人：_性别：_ 出生年月日：_年_月_日 工作单位：_ 工作岗位：_ 联系电话：_ 家庭地址：_事故经过：_经_医院初步诊断为：_（1，2，3条的列举）根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对此次工伤事故进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。此致申请人：_年_月_日个 人 工 伤 申 请 书申 请 人：张万柱性别：男出生年月：196_年12月20日 工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号事故发生经过：20_年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶
2、板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。此致申请人：张万柱20_年2月7日个人工伤认定申请
3、书申请人：罗义奎，男，年月日出生，汉族，云南省盐津县人，家住云南省盐津县滩头乡新田村，现安徽医科大学附属一医院住院治疗，身份证号码：，是江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目职工。联系电话。被申请人：江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部，地址：暂住山南高新技术开发区内，联系电话_法定代表人：尹兵（副经理）联系电话：请求事项：请求依法认定申请人在20_年5月_日受伤为工伤。事实与理由：申请人是江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目实施职工，于20_年月进入该公司，在钢筋配料班组负责钢筋加
4、工工作，公司未与申请人签订劳动合同书。在20_年5月日上午上班期间，被一号塔吊转运钢筋时掉下1米多长的钢筋砸伤头部，致使申请人头部受到严重伤害。申请人受伤后，该工地职工王保雪、陶善银、王道胜三人及时用私车送至就近的淮南市_医院抢救，诊断为，现已住院治疗三个余月。根据工伤保险条例第十四条的规定，公司虽未与申请人签订劳动合同书，但申请人与江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部存在事实劳动关系，故申请人的受伤属于工伤。鉴于被申请人没有主动提出工伤认定申请，依据工伤保险条例第十七条之规定，特向淮南市劳动和社会保障局申请，对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此
5、次受伤为工伤。此致呈 淮南市劳动和社会保障局申请人：罗义奎代理申请人；马宗艳20_年9月8日附件：1、公司项目部安排申请人的工种，详见项目部制作的钢筋配料单原件（任取6份）。2、考勤表复印件1份（考勤属于分口记录）。3、身份证复印件2份。4、户口薄复印件1份。5、医院。工伤认定申请书（个人）申请人：王某性别：男身份证号码： 家庭住址：联系电话：131_用人单位：单位地址： 法人代表：单位联系电话请求事项申请认定年 月日所受伤害为工伤事实情况20_年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）根据工伤保险条例的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。此致敬礼申请人
6、：王某（按手印）20_年1月15日个人工伤认定申请书申 请 人：李_ 男 汉族 生于19_年_月_日 系_有限公司职工 现住_125号 身份证号：_电话：_被申请人：_有限公司住所地:_工业集中区。 法定代表人：_系该公司总经理联系电话：_ 请求事项：请求依法认定申请人在20_年_月_日受伤为工伤。 事实与理由：20_年_月_日，申请人到被申请人处上班。20_年_月_日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往_医院住院治疗，期间住院_天，花去医疗费用_元整。根据工伤保险条例第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险条
7、例第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致申请人：_年_月_日个人工伤认定申请书格式申请人：，性别，年月日出生，民族，住市街，身份证号码：，是公司职工。被申请人：公司，地址：。法定代表人： 职务：请求事项： 请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是公司职工，于年月签订劳动合同(建立劳动关系)，在岗位工作。在年月日上班时间，在 地点发生工作事故，致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为，现已住院治疗个月，花费医药费元。据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实
8、，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致县(市)劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人(签字)：申请日期：年月 日个人如何申请工伤认定申请工伤认定提交以下材料：(一)职工个人的工伤认定申请书;(二)受伤害职工的有效身份证明;(三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料;(四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供);(五)两人以上的证人证言;(六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：1.用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者
9、工商行政管理部门出具的查询证明;2.工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书;3.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明;4.因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结论;5.由于机动车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理部门的交通事故认定书或相关处理证明;6.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死
10、亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明; 7.属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律、法规规定，提交事发地县级以上有关部门出具的有效证明;8.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交民政部门颁发的革命伤残军人证以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明;9.直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明;10.工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍信，办理人身份证明。申请人提交材料不完整的，劳动保障行政部门应当在收到工伤认定申请后当场或者在15个工作日内出具工伤认定申请补正材料告知书，一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材
11、料。.个人工伤认定申请书个人工伤认定申请书格式申请人：，性别，年月日出生，民族，住市街，身份证：，是公司职工。被申请人：公司，地址：。 法定代表人：职务：请求事项：请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。 事实与理由：申请人是公司职工，于年月签订劳动合同(建立劳动关系)，在岗位工作。在年月日上班时间，在地点发生工作事故，致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为，现已住院治疗个月，花费医药费元。据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致县(市)劳动和社会保障局 附：相关证据材料页脚.申请人(签字)：申
12、请日期：年月日 个人如何申请工伤认定 申请工伤认定提交以下材料： (一)职工个人的工伤认定申请书; (二)受伤害职工的有效身份证明; (三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料; (四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供); (五)两人以上的证人证言; (六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：1.用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明; 2.工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害
13、死亡或工作时间前后在工作场所，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书; 页脚.3.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明; 4.因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结论; 5.由于机动车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理部门的交通事故认定书或相关处理证明; 6.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明;7.属于抢险救灾等维护利益、公共利
14、益活动中受到伤害的，按照法律、法规规定，提交事发地县级以上有关部门出具的有效证明; 8.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交民政部门颁发的革命伤残军人证以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明; 9.直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明; 10.工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍信，办理人身份证明。页脚.申请人提交材料不完整的，劳动保障行政部门应当在收到工伤认定申请后当场或者在15个工作日出具工伤认定申请补正材料告知书，一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人：罗义奎，男，年月日出生，汉族，省盐津县人，家住省盐津县滩头乡新田村，现医科大学附属一医院住院治疗，身份证：，是嘉业建设集团公司高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目职工。联系。代理申请人：马宗艳（罗义奎之妻），籍贯、住址同上，现医科大学附属一医院陪护申请人。由于申请人罗义奎受伤治疗至今三个多月仍然处于神志不清状态，因此申请书由其妻马宗艳代为提请。联系：#。被申请人：嘉业建设集团公司高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部，地址：暂住
