胸腔积液诊断治疗指南

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1、胸腔积液诊断治疗指南胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情 况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运 动时起润滑作用。胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在 每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内 液体持续滤出和吸收，并处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内 液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（ pleural effusion 简称胸水）。【胸水循环机制】以往认为胸水的交换完全取决于流体静 水压和胶体渗透压之间的压力差，脏层胸膜薄的动物（如兔） 其壁层胸膜主要由肋间动脉供血，毛细血管压高，而脏层胸膜 由肺动脉供血，毛细血管压低，所以受压力的驱动，液体从

2、壁 层胸膜滤过进人胸膜腔，脏层胸膜以相仿的压力将胸水回吸收 但是，自从上世纪八十年代以后，由于发现脏层胸膜厚的动物 （包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔（stomas），脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循环供血， 对胸水的产生和吸收的机制达成共识，即胸水从壁层和脏层胸 膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔 然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类 似于机体的任何间质腔。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作 用较小（图 2-11-1）。人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔 移动的压力大小的估计，见图 2-11-2。壁层胸膜的流体静水压 约30cmH2O，而胸腔

3、内压约-5cmH2O，其流体静水压差等于 30- （-5） =35cmH2O，故液体从壁层胸膜的毛细血管向胸腔内 移动。与流体静水压相反的压力是胶体渗透压梯度，血浆胶体 渗透压约34cmH20。胸水含有少量的蛋白质，其胶体渗透压 约5cmH2O，产生的胶体渗透压梯度34-5=29cmH2O。因此， 流体静水压与胶体渗透压的梯度差为35-29=6cmH20，故液体 从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔（图 2-11-2 带箭头虚线）。 由于脏层胸膜液体移动的净梯度接近零，故胸水主要由壁层淋 巴管微孔重吸收。胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收则主要在 横膈和胸腔下部纵隔胸膜。【病因和发病机制】胸腔积液是常见的

4、内科问题，肺、胸 膜和肺外疾病均可引起。临床上常见的病因和发病机制有：（一）胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭、缩 窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔 漏出液。（二）肋膜通透性增加如肋膜炎症（肺结核、肺炎）、结 缔构造病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、肋膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓 肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝 硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等，产生胸 腔漏出液。（四）壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋 巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。（五）损伤主动

5、脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产 生血胸、脓胸和乳糜胸。（六）医源性药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支 气管动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉 搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可 以引起渗出性或漏出性胸腔积液。【临床表现】（一）症状呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽 呼吸困难与胸廓顺应性下降，患侧膈肌受压，纵隔移位，肺容 量下降刺激神经反射有关。病因不同其症状有所差别。结核性 胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的 增加胸痛可缓解，但可出现胸闷气促。恶性胸腔积液多见于中 年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原 发

6、部位肿瘤的症状。炎性积液多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、 胸痛及发热。心力衰竭所致胸腔积液为漏出液，有心功能不全 的其他表现。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦 可为脓胸，多有发热和肝区疼痛。症状也和积液量有关，积液 量少于 0.3-0.5L 时症状多不明显，大量积液时心悸及呼吸困难 更加明显。（二）体征与积液量有关。少量积液时，可无明显体征， 或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患 侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消 失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。肺外疾病如胰腺炎和类风 湿关节炎等，引起的胸腔积液多有原发病的体征。【实验室和特殊检查】（一）诊断性胸

7、腔穿刺和胸水检查对明确积液性质及病因 诊断均至关重要，大多数积液的原因通过胸水分析可确定。疑 为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。 不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。1 外观漏出液透明清亮，静置不凝固，比重V 1.016- 1.018。渗出液多呈草黄色，稍混浊，易有凝块，比重1.018。 血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。 乳状胸水多为乳糜胸。巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入 胸腔的可能。黑色胸水可能为曲霉感染。黄绿色胸水见于类风 湿关节炎。厌氧菌感染胸水常有臭味。2细胞肋膜炎症时，胸水中可见各类炎症细胞及增生与 退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于10

8、0X106/L，以淋巴细胞 与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500xXXX。脓胸时 白细胞多达X106/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症； 淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性；寄生虫感染或结缔构造 病时嗜酸性粒细胞常增多。胸水中红细胞超过 5X109/L 时,可 呈淡红色,多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可 引起血性胸水，应谨慎鉴别。红细胞超过100X109/L时应考虑 创伤、肿瘤或肺梗死。血细胞比容外周血血细胞比容50% 以上时为血胸。恶性胸水中约有 40-90可查到恶性肿瘤细 胞，反复屡次搜检可进步检出率。胸水标本有凝块应固定及切 片行构造学搜检。胸水中恶性肿瘤细胞常有核

9、增大且大小不一 核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点，应 注意鉴别。胸水中间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。结 核性胸水中间皮细胞常低于 5%。3.pH和葡萄糖正常胸水pH接近7.6。pH降低可见于不同 原因的胸腔积液，脓胸、食管破裂、类风湿性积液 pH 常降低 如 PH500U/L常提示 为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。胸水淀粉酶升高可见于急 性胰腺炎、恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液时，淀粉酶溢 漏致使该酶在胸水中含量高于血清中含量。部分患者胸痛剧烈 呼吸困难，可能掩盖其腹部症状，此时胸水淀粉酶已升高，临 床诊断应予注意。淀粉酶同工酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾 液型淀粉酶升

10、高而非食管破裂，则恶性肿瘤可能性极大。腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性肋 膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸水中 ADA多高于45U/L。其诊断结核性肋膜炎的敏感度较高。 HIV合并结核患者ADA不升高。8免疫学搜检结核性肋膜炎胸水 r 干扰素多大于 200pg/ml。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中 补体 C3、C4 成分降低，且免疫复合物的含量增高。系统性红 斑狼疮胸水中抗核抗体滴度可达 1：160以上。9肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）在恶性胸水中早期即可 升高，且比血清更显著。若胸水 CEA20ug/L 或胸水/血清 CEA1，常提示为恶性胸水，其

11、敏感性 40%-60% ,特异性70%-88%。胸水端粒酶测定与 CEA 相比，其敏感性和特异性 均大于 90%。近年还开展许多肿瘤标志物检测，如糖链肿瘤 相关抗原、细胞角蛋白 19 片段、神经元特异烯醇酶等，可作 为鉴别诊断的参考。联合检测多种标志物，可提高阳性检出率(二) X线搜检其改变与积液量和是不是有包裹或粘连有 关。极小量的游离性胸腔积液，胸部 X 线仅见肋隔角变钝； 积液量增多时显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影(图 2-11-3 ) 。平卧时积液散开，使全部肺野透亮度降低。大量积 液时患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧。液气胸时有气液 平面。积液时常隐瞒肺内原发病灶，故复查胸片

12、应在抽液后， 可发现肺部肿瘤或其他病变。包裹性积液不随体位改变而变动 边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。肺底积液可仅有 膈肌升高或形状的改变。 CT 搜检可显示少量的胸腔积液、肺 内病变、肋膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵隔和睦管旁淋巴结 等病变，有助于病因诊断。CT扫描诊断胸腔积液的准确性， 在于能正确鉴别支气管肺癌的肋膜加害或广泛转移，良性或恶 性肋膜增厚，对恶性胸腔积液的病因诊断、肺癌分期与选择医 治计划至关紧张。（三）超声检查超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。 临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。 B 超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔积液。（四）胸膜活检经

13、皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊断有 重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变。拟诊 结核病时，活检标本除做病理检查外，还应作结核菌培养。胸 膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点，阳性诊断率 为 40%-75%。 CT 或 B 超引导下活检可提高成功率。脓胸或有 出血倾向者不宜作胸膜活检。如活检证实为恶性胸膜间皮瘤， 1 月内应对活检部位行放射治疗。（五）胸腔镜或开胸活检对上述检查不能确诊者，必要时 可经胸腔镜或剖胸直视下活检。由于胸膜转移性肿瘤 87%在 脏层，47%在壁层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对 恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达 70%-100%，为拟定治 疗方

14、案提供依据。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔，观察病变形 态特征、分布范围及邻近器官受累情况，且可在直视下多处活 检，故诊断率较高，肿瘤临床分期亦较准确。临床上有少数胸 腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定，如无特殊禁忌， 可考虑剖胸探查。（六）支气管镜对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。【诊断与鉴别诊断】胸腔积液的诊断和鉴别诊断分 3 个步调。（一）确定有无胸腔积液中量以上的胸腔积液诊断不难， 症状和体征均较明显。少量积液（0.3L）仅表现肋隔角变钝， 有时易与胸膜粘连混淆，可行患侧卧位胸片，液体可散开于肺 外带。体征上需与胸膜增厚鉴别，胸膜增厚叩诊浊音，听诊呼 吸音减弱，但往往伴有胸廓扁平或塌陷，肋间隙变窄，气管向 患侧移位，语音传导增强等体征。B超、CT等检查可确定有 无胸腔积液。（二）区别漏出液和渗出液诊断性胸腔穿刺