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1、高纲1383江苏省高等教化自学考试大纲28851 医疗保险学南京医科高校编江苏省高等教化自学考试委员会办公室一、 课程性质及其设置目的与要求（一）课程性质和特点医疗保险学课程是我省高等教化自学考试卫生事业管理（本科段）专业的一门重要专业选修课程，其任务是培育卫生事业管理专业应考者系统学习医疗保险的基本理论与实务操作，详细了解和驾驭医疗保险系统的构成要素，医疗保险基金的筹集、管理和支付限制，我国对医疗保险管理体制的选择，医疗保险市场供求均衡的实现，了解和驾驭建立社会医疗保险及补充医疗保险，形成多层次医疗保障体系的意义。同时进行国内外医疗保险模式的比较，为我国医疗保险制度改革供应借鉴，了解城镇职工
2、基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的改革进程，了解新医改进展及体系建设，在将来的卫生工作中，为我国的卫生事业发展培育合格的管理人才。本课程在内容结构上可以分为四个部分：第一部分1-2章，主要介绍医疗保险系统的构成要素、相互联系及各自的特点和作用，以及医疗保险和医疗保险学的一些基本概念和理论基础学问；其次部分为3-8章，主要介绍医疗保险供求及供需平衡的实现，医疗保险基金从筹集到运用管理、费用偿付与限制的一系列问题；第三部分为9-12章，主要介绍补充医疗保险的形式及建立多层次医疗保障体系的必要性，医疗保险管理的内容、医疗保险管理体制的模式，医疗保险监督管理等法律问题及
3、评价方法；第四部分为13-16章，主要介绍医疗保险管理信息系统，评述国外医疗保险制度几种主要模式的特点及发展趋势，介绍城镇职工医保、城镇居民医保和新农合制度的构建，探讨进一步完善我国城乡医疗保障制度的对策建议。（二）本课程的基本要求1、了解并驾驭医疗保险学的基本概念和理论学问；2、驾驭医疗保险系统的构成要素及各自的特点和作用；3、理解并驾驭医疗保险基金筹集、管理和费用偿付限制的重要性及其方式；4、了解我国医疗保障制度改革发展的进程并对医疗保险政策存在的问题提出改进建议；5、了解并驾驭国外医疗保险制度改革的模式、阅历教训及对我国医疗保险制度改革的启示；6、驾驭建立社会医疗保险及补充医疗保险，形成
4、多层次医疗保障体系的意义。（三）相关课程因本课程属于社会医疗保险学，所以学习本课程前最好对社会保险学有系统的学习和驾驭，并在此基础上进一步学习医疗保险学，将会收到更好的学习效果。通过对社会保险学的学习将有助于我们对一些基本的概念和理论有一个初步的了解和驾驭，便于我们更好地驾驭医疗保险学方面的学问。二、 课程内容与考核目标第一章 概论1、课程内容本章主要介绍风险、疾病风险、保险的概念，社会保险的概念及特征、功能，医疗保险的概念、分类、性质、基本特征、基本原则，医疗保险范围的定义、影响因素、确定原则，如何界定基本医疗，医疗保险学的探讨方法和学习意义。2、学习目的与要求通过本章的学习，应当理解并驾驭
5、医疗保险的概念和基本原则，理解医疗保险范围的定义、影响因素、确定原则及如何界定基本医疗，理解医疗保险的基本特征、社会保险的功能，了解医疗保险学的探讨方法和学习医疗保险学的意义。3、考核学问点与考核要求（1）领悟：医疗保险的分类、基本特征，医疗保险学的探讨方法和学习意义。（2）驾驭：疾病风险的概念和特点，保险的概念，社会保险的概念、特征和功能，医疗保险的概念、性质，基本医疗的界定。（3）娴熟驾驭：医疗保险的基本原则，医疗保险范围的定义、影响因素、确定原则。其次章 医疗保险系统 1、课程内容 本章主要介绍医疗保险系统的含义及构成，医疗保险组织机构的含义、地位和职能，医疗被保险方的构成、分类与消费特
6、点，医疗服务供应方的概念、构成、分类与特点，实行定点医疗制度在医疗保险制度改革中的作用，政府在医疗保险中的职责和作用。2、学习目的与要求通过本章的学习，应当理解并驾驭医疗保险系统的含义及构成，医疗保险组织机构的含义、地位和职能，实行定点医疗制度在医疗保险制度改革中的作用，娴熟驾驭政府在医疗保险中的职责和作用，理解被保险方的构成、分类与消费特点，医疗服务供应方的构成、分类与特点。3、考核学问点与考核要求（1）领悟：被保险方的构成、分类与消费特点，医疗服务供应方的构成、分类与特点。（2）驾驭：医疗保险系统的含义及构成，医疗保险组织机构的含义、地位和职能，实行定点医疗制度在医疗保险制度改革中的作用。
7、（3）娴熟驾驭：政府在医疗保险中的职责和作用。第三章 医疗保险需求与供应 1、课程内容 本章主要讲解并描述了医疗保险需求的内涵、特点、影响因素和弹性，医疗保险供应的内涵、特点、影响因素和弹性，医疗保险市场供求均衡的实现和市场失灵的表现。2、学习目的与要求通过本章的学习，应当驾驭医疗保险需求的内涵、特点、影响因素，驾驭医疗保险供应的内涵、特点、影响因素，驾驭医疗保险市场失灵的表现。了解医疗保险需求弹性和供应弹性以及医疗保险市场供求均衡的实现。3、考核学问点与考核要求（1）领悟：医疗保险需求弹性、医疗保险供应弹性，医疗保险市场供求均衡的实现。（2）驾驭：医疗保险需求的概念和医疗保险供应的概念，医疗
8、保险供应的特点、影响因素。医疗保险市场失灵的表现。（3）娴熟驾驭：医疗保险需求的特点、影响因素。第四章 医疗保险基金筹集 1、课程内容 本章主要介绍了社会医疗保险基金的概念、特性、筹集意义、筹集原则、筹集标准、筹资对象、筹集渠道、筹集程序，以及国际上医疗保险基金的筹集模式和我国医疗保险基金筹集模式的选择。2、学习目的与要求通过本章的学习，理解和驾驭国际上医疗保险基金的筹集模式的各自优缺点和我国医疗保险基金筹集模式的选择，理解和驾驭我国医疗保险“统账结合”模式的优点。驾驭社会医疗保险基金的概念、筹集原则、筹集渠道。了解社会医疗保险基金的特性、筹集意义、筹集标准、筹资对象、筹集程序。3、考核学问点
9、与考核要求（1）领悟：社会医疗保险基金的特性、筹集意义、筹集标准、筹资对象、筹集程序。（2）驾驭：社会医疗保险基金的概念、筹集原则、筹集渠道。我国医疗保险基金“统账结合”筹集模式的优点。（3）娴熟驾驭：国际上医疗保险基金的筹集模式的各自优缺点。第五章 医疗保险基金管理 1、课程内容 本章主要讲解并描述了医疗保险基金管理的概念、原则和任务，医疗保险基金的安排和运用，医疗保险基金保值增值的意义及原则，医疗保险基金的投资方式，医疗保险基金监督的概念及形式。2、学习目的与要求通过本章的学习，理解和驾驭医疗保险基金管理的概念、原则和任务，理解医疗保险基金的安排和运用，理解医疗保险基金保值增值的意义及原则
10、，理解医疗保险基金监督的概念及形式，了解医疗保险基金的投资方式。3、考核学问点与考核要求（1）领悟：医疗保险基金保值增值的意义及原则，医疗保险基金的投资方式。 （2）驾驭：医疗保险基金的安排和运用，医疗保险基金监督的概念及形式。（3）娴熟驾驭：医疗保险基金管理的概念、原则和任务。第六章 医疗保险基金的测算1、课程内容 本章主要讲解并描述了医疗保险基金测算的原理、基本原则，医疗保险基金测算的基本方法和基本思路，医药补偿费、风险储备金和管理费的测算方法。2、学习目的与要求通过本章的学习，理解和驾驭医疗保险基金测算的基本思路，医药补偿费、风险储备金和管理费的测算方法。理解医疗保险基金测算的原理、基本
11、原则。了解医疗保险基金测算的基本方法。3、考核学问点与考核要求（1）领悟：医疗保险基金测算的基本方法。 （2）驾驭：医疗保险基金测算的原理、基本原则。（3）娴熟驾驭：医疗保险基金测算的基本思路，医药补偿费、风险储备金和管理费的测算方法。第七章 医疗保险费用偿付方式 1、课程内容 本章主要讲解并描述了医疗保险费用的概念及影响因素，医疗保险费用偿付的概念、分类、偿付原则、偿付作用，医疗被保险方常见的偿付方式，医疗保险方主要的偿付方式，我国选择医疗保险费用偿付方式的基本依据。2、学习目的与要求通过本章的学习，理解并驾驭医疗被保险方常见的偿付方式及各自优缺点，医疗保险方主要的偿付方式及各自优缺点，驾驭
12、医疗保险费用的概念及影响因素，熟识我国在选择医疗保险费用偿付方式时的基本依据，了解医疗保险费用偿付的概念、分类、偿付原则、偿付作用。3、考核学问点与考核要求（1）领悟：医疗保险费用偿付方式的分类、偿付原则、偿付作用。（2）驾驭：医疗保险费用的概念及影响因素，医疗保险费用偿付的概念，我国选择医疗保险费用偿付方式的基本依据。（3）娴熟驾驭：医疗被保险方常见的偿付方式及各自优缺点，医疗保险方的主要偿付方式及各自优缺点。第八章 医疗保险费用限制 1、课程内容 本章主要讲解并描述了医疗保险费用限制的含义及特点，医疗保险费用限制的意义和基本原则，医疗保险费用限制途径及政府在医疗保险费用限制中的作用，健康管
13、理的涵义与管理型医疗保险费用限制方式。2、学习目的与要求通过对本章的学习，理解并驾驭管理型医疗保险费用限制方式，熟识并驾驭医疗保险费用限制的含义、意义和基本原则，熟识并驾驭对医疗服务需方费用限制途径、对医疗服务供方费用限制途径、医疗保险机构费用限制途径及政府在医疗保险费用限制中的作用，熟识并驾驭健康管理的涵义，了解医疗保险费用限制的特点。3、考核学问点与考核要求（1）领悟：医疗保险费用限制的特点。（2）驾驭：医疗保险费用限制的含义、意义和基本原则。对医疗服务需方费用限制途径、对医疗服务供方费用限制途径、医疗保险机构费用限制途径及政府在医疗保险费用限制中的作用。健康管理的涵义。（3）娴熟驾驭：管
14、理型医疗保险费用限制方式。第九章 补充医疗保险 1、课程内容 本章主要讲解并描述了补充医疗保险的概念及特征，建立补充医疗保险的必要性及作用，补充医疗保险建立和运行的原则，补充医疗保险与基本医疗保险的关系、连接形式，补充医疗保险的主要形式，补充医疗保险发展的制约因素和相关配套政策。2、学习目的与要求通过本章的学习，理解和驾驭建立补充医疗保险的必要性及作用，驾驭补充医疗保险的概念及特征，驾驭补充医疗保险与基本医疗保险的关系、连接形式，熟识并驾驭补充医疗保险的主要形式，驾驭补充医疗保险发展的制约因素和相关配套政策。了解补充医疗保险建立和运行的原则。3、考核学问点与考核要求（1）领悟：补充医疗保险建立
15、和运行的原则。（2）驾驭：补充医疗保险的概念及特征，补充医疗保险与基本医疗保险的关系、连接形式，补充医疗保险的主要形式，补充医疗保险发展的制约因素和相关配套政策。 （3）娴熟驾驭：建立补充医疗保险的必要性及作用。第十章 医疗保险管理与管理体制 1、课程内容 本章主要介绍医疗保险的医疗服务定点管理、书目管理，基本医疗保险的用药范围管理，医疗保险管理体制的模式。2、学习目的与要求通过本章的学习，应当理解和驾驭医疗保险管理体制的模式及各自的优缺点。驾驭医疗保险管理的概念，驾驭定点医疗服务机构的定义、确定原则、应具备的条件和资格、管理内容，驾驭定点零售药店的定义、确定原则、应具备的条件和资格、管理内容。驾驭书目管理的内容，基本医疗保险诊疗项目的定义、确定原则，基本医疗保险医疗服务设施的定义，制定基本医疗保险药品书目的基本原则，纳入基本医疗保险药品书目药品的条件。驾驭医疗保险管理体制的概念。了解定点医疗服务机构的审批程序，定点零售药店的审批程序。3、考核学问点与考核要求（1）领悟：定点医疗服务机构的审批程序，定点零售药店的审批程序。（
