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1、内镜室医疗质量评价体系及考核标准( 月份) 填报日期： 年 月 日 评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（50分）501、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。一票否定或倒扣分（做到打，做不到打）2、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。3、根据实际工作量及各岗位需求，科学合理配置医护人员和其它工作人员。不符合人事科、护理部规定要求的酌情扣分。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，重点是：内镜室工作制度、查对制度、一次性
2、医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度；消毒隔离制度；交接班制度，职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪器管理制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。82、本岗位的工作人员熟知其工作职责及相关规章制度。重点是中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、中华人民共和国护士管理办法，及及医院消毒技术规范、医院隔离技术规范、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理办法以及内镜清洗消毒技术操作规范。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。43、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、
3、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循及其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。74、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。72、有及相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。55、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。72、科室有专业
4、技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。63、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。6二、患者服务及持续改进（100分）1001、医疗服务的可及性及连贯性。1、应尽力使本专业患者检查前、检查中、检查后及健康教育和随访的连贯性。服务流程秩序混乱不得分。62、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。63、患者对镜下诊疗风险及处理措施等具体有知情权。未按要求执行不得分。82、维护患者的合法权益。1、患者及其法定代理人对病情、诊疗(手术)方案、风险及益处、费用等真实情况具有知情
5、的权利，患者在知情的情况下有选择的权利。不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。102、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。143、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。63、患者投诉及纠纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。104、患者及其家属教育及沟通。1、医务人员应尊重患者的价值观
6、和信仰以及维护患者和家属权利。不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。62、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参及诊疗活动。未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。65、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。62、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。66、患者评估。1、科室负责对患者进行病情评估管理。无患者病情评估不得分。82、患者病情病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。8三、患者安全目标及持续改进（100
7、分）1001、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。122、实施任何诊疗活动前，应及患者或其家属沟通，并签署知情同意书。未签署知情同意书不得分。163、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。无识别标示不得分。122、防范及减少患者跌倒、坠床事件发生，防范及减少患者压疮发生。1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件的发生。无相应警示标识不得分。102、建立跌倒、坠床报告制度及措施，并有处
8、理流程或预案。未建立相应评估及报告制度不得分。103、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参及医疗安全活动。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。未主动上报医疗安全(不良)事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。122、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康教育知识，协助患方对诊疗方案做出正确理解及选择。未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。163、主动邀请患者参及医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。未进行该项目时酌情扣分。12四、急诊内镜管理及持续改进（50分）501、加强急诊内镜质量管理，不断提高急诊内镜质量。1、科室应设置相对
9、独立的急诊内镜场所，医务人员相对固定。抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分。62、急诊内镜项目能24小时满足临床需要。急诊内镜及时完成报告。未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。83、急诊患者应当作为特殊患者（结核、肝炎、艾滋病患者），其使用过的内镜应按规定延长消毒时间。未按规定执行不得分。84、不断开展新的急诊内镜项目，满足临床急诊需要。未按要求执行不得分。65、急诊内镜质量控制符合内镜质量控制要求。未按要求执行不得分。126、急诊内镜的清洗消毒符合内镜清洗消毒要求。未执行安全防护和医院感染防控相关要求酌情扣分。10五、临床内镜质量控制及持续改进(250分)2501、落实内镜全程质量管理，
10、确保检查质量。1、内镜诊疗前质量控制：科室应制定各项“内镜检查项目患者准备须知”，并在预约时间告知患者及相应临床科室；检查项目预约时间不超过48小时；科室对临床医师检查申请单进行审查；做好内镜介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备；做好药物、试剂过敏及麻醉意外等突发事件的抢救预案。未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。402、内镜诊疗期间质量控制：科室制定各专业检查项目操作流程及技术操作规范；技术人员应严格执行内镜检查标准流程和规范要求；科室负责对内镜诊疗程序进行评审和确认。未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。403、内镜诊疗后质量控制：内镜检查结果审核、发放、评价和解释由专人负责；内镜检查后相关
11、医疗废弃物按照医院感染管理办法要求进行处理；内镜诊疗完毕后设备回复到起始功能状态。未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。404、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。未建立相应事故登记不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。302、及时发放内镜诊疗报告，提高内镜诊断质量。1、内镜报告发放及时，诊断准确，书写规范。报告单未及时发放报告不得分。102、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签名。未按规定执行不得分。103、对疑难病变，应进行内镜医师会诊，集体读片讨论或请示上级医师作出诊断，影像资料或图片应进行。未按规定执行
12、不得分。104、定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求。未按规定执行不得分。103、加强内镜诊疗患者围麻醉期管理，保障医疗安全。1、内镜室应设立麻醉复苏室，消毒灭菌和空气净化要求符合医院感染管理办法。未达要求酌情扣分。62、科室应配备心电监护仪、供氧设备、各种常见用药及急救药品箱，并制定突发麻醉意外等事件的应急预案。无应急预案不得分。63、麻醉期间输血输液应严格按照输血、输液相关要求规范执行。未按规定执行不得分。64、医疗废物废水进行无害化处理。未按规定执行不得分。55、对在麻醉下行内镜检查的患者必须送往麻醉复苏室内留观。未按规定执行不
13、得分。66、患者在复苏室留观期间必须在麻醉医师的诊断和指导下，由专职护理人员管理。未按规定执行不得分。67、患者必须在麻醉医师和相关医师共同商量认可后，确定达到离院标准方可离院。未按规定执行不得分。64、认真做好设备、仪器的保养、校准和试剂的管理，加强危险品控制。1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录。无相应校准、保养记录不得分。52、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。未按规定执行不得分。43、要求强检的计量器具应下期强检，及时淘汰验定不合格的设备。未按规定执行不得分。54、对需要校准的仪器和对临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准。未按规定执行不得分。5六、内镜
14、消毒管理及持续改进 (150分)1501、内镜使用管理。1、进行内镜诊治前，必须对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等传染病过筛检查。未按要求执行不得分。72、凡HBsAg检查结果阳性的病人或非特异性肠炎患者等应使用专用内镜；无条件使用专用内镜的应将此类病人安排在每日检查的最后，并单独进行特殊的消毒灭菌处理。未按要求执行不得分。63、急诊患者应当作为特殊患者（结核、肝炎、艾滋病患者），其使用过的内镜应按规定延长消毒时间。未按要求执行不得分。74、血液病原微生物指标检测有效期为6个月，超过期限，应重新检测。未按要求执行不得分。65、为保证内镜的清冼消毒质量，应根据各类内镜清洗消毒所需时间，严格限定诊疗人数，如用2%碱性戊二醛消毒，则每条胃镜每4小时的诊疗人数不得超过8-10人。未按要求执行不得分。76、工作人员操作或清洗内镜时，应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。手套应每例患者诊疗后更换，脱去手套后庆洗手，必要时消毒双手。需灭菌处理的内镜使用应按手术室要求进行穿戴和消毒。未按要求
