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1、咳嗽诊疗最新指南，6大更新要点全解读！咳嗽的诊断与治疗指南（2021），一文解读咳嗽是呼吸科患者就诊时最常见的主诉，由于咳嗽并非特定疾病， 其病因复杂且不易明确诊断，给广大患者造成了不小的生活影响和卫 生经济负担。1咳嗽的定义、分类、流行病学与发病机制根据咳嗽病程长短的不同，通常将其分为急性咳嗽3周、亚急性 咳嗽3-8周、慢性咳嗽8周，这也是咳嗽病因诊断的重要依据。其 中，慢性咳嗽病程较长，对患者影响较大且不易明确诊断，因此一直 是咳嗽研究的重点。据统计全球成人慢性咳嗽的患病率为9.6% 大气污染、季节因素、饮食因素、职业因素、变应原、吸烟、女 性、高龄、肥胖、合并哮喘 /慢阻肺/胃食管反流病
2、/支气管扩张症等均 是慢性咳嗽的危险因素。2021 版指南指出，咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的临床与病理生 理学特征，中枢咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽，特别是难治性慢性咳嗽 与咳嗽高敏综合征的重要机制。2咳嗽的诊断和评估病史和体格检查是咳嗽诊断的前提，尤其是用药史（ACEI等）、 职业和环境暴露史，实验室检查则是咳嗽评估的重要手段，包括影像 学检查、肺功能检查、诱导痰细胞学检查、呼出气一氧化氮（FeNO）、 变应原皮试（SPT ）和血清IgE、食管反流监测、支气管镜检查等。并非所有咳嗽患者均需要进行上述实验室检查，而是根据特定人 群有选择地进行，其中 X 线胸片是慢性咳嗽患者的常规检查，如发现 明显
3、病变，根据病变特征进一步选择相关检查。对于初诊慢性咳嗽患 者，不建议将胸部CT检查作为首选检查。肺通气功能检查及支气管激发试验对慢性咳嗽的病因诊断具有重 要价值，建议有条件的医院将肺功能检查作为慢性咳嗽的首选检查。诱导痰细胞学检查有助于慢性咳嗽的病因诊断以及指导慢性咳嗽 患者的激素治疗，2021 版指南推荐诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的 一线检查。FeNO 水平增高提示嗜酸粒细胞性气道炎症，可用于预测慢性咳 嗽患者对激素治疗的反应，但是需要警惕 FeNO 有假阴性的可能，因 为约 40%的痰嗜酸粒细胞增高的患者 FeNO 水平正常。3咳嗽的对症治疗轻微咳嗽无需处理，随着病因去除可自发缓解，剧烈
4、干咳和频繁 咳嗽，既影响学习和工作，也影响休息和睡眠，这时候就需要给与适 当的镇咳治疗了，痰量较多者则不宜强力镇咳，而是应当给予祛痰药 物帮助痰液排出表 1 常见镇咳药的分类分类/作甲机制代表药物中枢性镇咳药依赖性镇咳药可待因、福尔可定非依赖性镇咳药右美沙芬、喷托维林表2常见祛痰药的作用机制5RHTT 技丙呢钛苣古育土日代表商物作用机制愈创木酚甘油醛降低痰液黏稠度增强粘液排出勒強娘油促进气直和鼻窦黏膜纤毛运动氨漠索、漠己新黏液溶解剂使分泌物黏滯度下琛促进纤毛运动乙酰半胱氨酸降低痰的黏滞度抗氧化担倉轩備臥访空徹旳*仝相田恨涉駄滿洁晞注：愈创木酚甘油醚是美国FDA唯一批准的祛痰药物。4急性咳嗽的病
5、因诊断与治疗急性咳嗽最常见的病因是普通感冒和急性气管-支气管炎，诊断并 不困难，关键在于区分是否伴有危重症疾病，如急性心肌梗死、左心 功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入可能表现为急性咳嗽，这 是鉴别诊断的重点。此外，一些急性传染性呼吸系统疾病，如流行性感冒（简称流 感）、严重急性呼吸综合征（SARS ）、新型冠状病毒感染等也以急性 咳嗽为主要症状，发生率通常可达 70%或更高，临床上需要注意鉴别原冇疾病加重环境/职业因素图1急性咳嗽的病因诊断流程图I支气管扩张心 土慢性支1/ 哮喘H：也普通感冒和急性气管-支气管炎的主要病因都是病毒感染，因此以 对症治疗为主，不推荐常规使用抗生素，除非有细
6、菌感染证据（咳黄 脓痰，外周血白细胞增高等）。5亚急性咳嗽的病因诊断与治疗亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC）,其次为咳嗽变异 性哮喘（CVA）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）和上气道咳嗽综合 征（ UACS ）等。后面几种病因更常见于慢性咳嗽，因此亚急性咳嗽诊 断的重点在于评估是否为PIC。当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，持续3-8 周，X线胸片检查无明显异常就可以诊断PIC。PIC常能自发缓解，因 此以对症治疗为主，治疗无效的话就需要考虑上述病因了。由于抵抗力低下、排痰不畅、细菌耐药或抗感染疗效不佳等原因， 细菌在支气管内不能被及时有效清除，一些细菌性急性支气管炎
7、患者 可能病程迁延超过3周，被称为迁延性细菌性支气管炎（PBB）,常见 于婴幼儿，致病菌以流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为主。此外，肺炎支原体、肺炎衣原体等亦可造成迁延性感染性咳嗽， 统称为迁延性感染性支气管炎（PIB）。对于PIB，指南建议继续抗感 染治疗 12周甚至更长时间。6慢性咳嗽的病因诊断与治疗慢性咳嗽的主要病因包括CVA、UACS、EB、变应性咳嗽（AC）、 GERC （胃食管反流性咳嗽），占70%-95%。CVA 是哮喘的一种特殊类型，以咳嗽为唯一或主要临床表现，是 慢性咳嗽最常见的病因。2021版指南提出了咳嗽优势型哮喘（CPA） 的概念，代指那些肺功能明显下降但仍以咳嗽为主要症状或
8、喘息症状消失后咳嗽症状持续的哮喘患者，并将 CVA 和 CPA 统称为咳嗽型哮 喘，治疗原则与典型哮喘相同。UACS又称为鼻后滴流综合征（PNDS）,是由于鼻部疾病引起分 泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以 咳嗽为主要表现的临床综合征。治疗的核心在于控制鼻部疾病，如鼻 炎、鼻窦炎等。EB 以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，临床表现缺乏特异性，痰嗜酸 粒细胞增高是必要诊断依据。EB对糖皮质激素反应良好，首选ICS治 疗，持续 8 周以上。多数慢性咳嗽患者可以获得明确的病因诊断，在针对性治疗后咳 嗽可缓解。然而，临床上还有一些有潜在慢性咳嗽病因的患者，在针 对病因治疗后咳嗽症状无明显缓解，称之为难治性慢性咳嗽
