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1、机动车交强险理赔疑难问题指引（上）机动车交通事故责任强制保险出台后，各级机构就交强险的赔偿方式、受害人索赔、赔款理算等问题，存在一些理解和执行的差异，直接影响了机动车保险理赔质量。为此，总公司业务处理中心结合道路交通安全法、机动车交通事故责任强制保险条例（以下简称条例）、机动车交通事故责任强制保险条款（以下简称条款）以及机动车交通事故责任强制保险承保、理赔实务规程要点（以下简称规程），针对交强险理赔实务种出现的一些典型疑难问题，制定以下指引，以明确相关问题。一、明确交强险理赔的几个疑义问题机动车交通事故责任强制保险正式实施后，在理赔实务种存在几个理解上争议较大的问题，引起较普遍的疑义，为了统一
2、认识，规范操作，特说明如下：（一）强制保险赔偿的责任承担方式机动车交通事故责任强制保险究竟是按责赔偿，还是无责赔偿？是否实行商业险所通用的责任比例原则？按照道路交通安全法第七十六条的规定，交强险实行的是无过错赔偿，即交强险的赔偿不建立在被保险人过错责任的基础上，只要发生事故，交强险即在责任限额内予以赔偿。而按照条例和条款，交通事故的责任分为一般事故赔偿限额与无责任赔偿限额，从这种区分来看，似乎又是按责赔偿。因此，需要对此有一个明确的认识。其实，道路交通安全法和条例、条款的规定是不矛盾的，结合两者的规定，可以理解为机动车强制保险突破了以往的比例责任，实行了简单的责任二分法，即将交强险项下的责任仅
3、区分为有责任和无责任两种情况，不再细分主要责任、同等责任和次要责任，按照具体的责任比例来计算赔偿，而是只要有责任，即按照损失与一般责任限额的对比来确定赔偿。对于无责任的，则按无责任限额进行赔偿。举例说明如下：例1:甲、乙两车互撞，甲车承担100%责任，车损3000元，乙车不承担责任，车损5000元，则甲、乙两车强制责任险的赔偿分别为：甲车交强险赔偿乙车：5000元2000元，故赔款=2000元。而不是5000元100%=5000元2000元，故赔款=2000元。乙车交强险赔偿甲车：3000元400元，故赔款=400元。而不是30000%=0元，故赔偿0元。交强险的这种责任承担方式，是由交强险保
4、护社会公众和受害人利益的主旨决定的，它可以避免因为事故责任不均而使受害人赔偿受到影响的情况，符合“不因被保险人过错程度差异而影响受害人赔偿”的交强险基本原则，是交强险与传统商业车险的主要区别之一。（二）交强险中“受害人索赔”的处理交强险中，受害人可否直接向保险人索赔，如果受害人向保险人索赔，尤其是案件存在多个受害人时，保险人应如何处理？条例第二十八条规定：被保险机动车发生道路交通事故的，由被保险人向保险人申请赔偿保险金。因此，一般情况下，交强险应由被保险人向保险公司索赔，而受害人不享有直接索赔权。但是，按照保险行业协会发布的交强险理赔规程要点，下列情况下，发生人身伤亡的受害人可以直接索赔：被保
5、险人死亡、失踪、逃逸、丧失索赔能力、书面放弃索赔权利或向受害人出具书面授权书；人民法院判决书或执行裁定书确定受害人可以直接索赔；法律规定受害人可以代位索赔等其他情形。因此，对于交强险的索赔，一般情况下应由被保险人进行，受害人只有满足规程所列的特定条件时，方可直接向保险人索赔。对于受害人不满足相应条件而提出索赔的，应不予受理，并告知条例第二十八条的规定，要求其督促被保险人索赔。受害人直接索赔，须提供以下特别材料：受害人有效身份证明；法院判决文或执行文书或交警的事故认定书和调解书等；证明被保险人死亡、失踪、逃逸、丧失索赔能力等的文件；被保险人放弃索赔权利或授权受害人索赔的文书。事故涉及多个受害人，
6、被保险人委托其中一个受害人索赔，可能损害其他受害人利益的，公司不予受理。已经受理的，不得将全部赔偿支付受委托的受害人，仅对其支付该受害人应得赔偿。多个受害人并存时，受害人直接索赔的，应在所有受害人均提出索赔申请，且各受害人所有材料全部提交后，才可以进行赔款理算。赔款理算时，多个受害人的损失超过分项责任限额的，各受害人按照损失比例受偿。当前，普遍存在一个误解，认为一般案件受害人均可以直接向保险人索赔，其依据主要是条例第二十七条和三十一条。第二十七规定：被保险机动车发生交通事故，被保险人或者受害人通知保险公司的，保险公司应当立即给予答复，告知被保险人或受害人具体的赔偿程序等有关事项。第三十一条规定
7、：保险公司可以向被保险人赔偿保险金，也可以直接向受害人赔偿保险金。其实，这两个条文并未授予受害人直接索赔的权利。仔细分析可知，第二十七条是关于报案处理的规定，强调的是被保险人和受害人报案时，保险公司有指引和告知的义务，实际上，凡是知道保险事故的人，都可以报案，报案后，保险公司都应该受理，只是一般人员的报案，保险人无须进行指引和告知，只须记录报案信息以便下一步工作而已，而对被保险人和受害人的报案，则在受理的同时，需要进行一定的理赔指导，因为他们是理赔的利害关系人。而第三十一条则是关于赔偿支付的规定，强调的是保险公司决定赔偿并且明确了具体的赔偿金额后，可以选择被保险人或受害人作为赔款支付对象，但没
8、有要求保险公司一定要向受害人支付赔款，更没有明确受害人可以直接向保险人索赔。（三）交强险抢救费用支付、垫付及追偿的处理1、抢救费用支付、垫付的联系和区别条例和条款对于抢救费用，有两方面规定，一是抢救费用的支付，一是抢救费用的垫付。此二者的联系与区别，有必要加以明确。抢救费用是指被保险机动车发生交通事故导致受害人受伤时，医疗机构对于生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险、导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受害人，参照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，采取必要的处理措所发生的医疗费用。抢救费用的支付，指的是对属于交强险责
9、任的事故，保险人在正常理赔结案前，向受害人就治医院提前支付抢救费用，以便受害人得到及时抢救；抢救费用的垫付，则是指对不属于交强险责任的交通事故，在满足特定条件的情况下，由承保强制险的保险公司先行代为垫付抢救费用，以保障受害人得到及时救治，再向事故致害人进行追偿的制度安排。两者的联系在于：两者都在交强险中发生的，都是为了保护交通事故受害人能够得到及时救治而支付的费用；两者都是按照交通事故人员创伤临床诊疗指南和抢救地的国家基本医疗保险的标准进行审核，最高限额都是交强险医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额；两者在程序上都是由交警部门通知，并提供医疗机构抢救费用清单供审核的情况下发生。两者的区别在
10、于：抢救费用支付的前提是事故本身属于交强险责任，抢救费用垫付则是在事故本身不属于交强险责任的情况下发生；支付的抢救费用不存在进行追偿的问题，而垫付的抢救费则可以向致害人（一般情况下是被保险人）追偿；两者的前提条件不同，抢救费用的垫付有着更为严格的条件，即仅在发生条例规定的4种特殊情况，即无证驾驶、醉酒、盗抢期间肇事或被保险人故意等情况时适用；从公司的处理流程来说，抢救费用的支付走的是预赔的程序，而抢救费用的垫付则将适用单独的垫付程序进行处理。2、垫付抢救费用的条件：1）交通事故符合交强险条款规定四种情形，即驾驶人未取得驾驶资格的、驾驶人醉酒的、被保险机动车被盗抢期间肇事的、被保险人故意制造交通
11、事故的；无驾驶资格：无证驾驶、驾驶资格审验期满、驾驶车辆与准驾车型不符；醉酒：血液酒精浓度：1.0mg/ml;被保险车辆在被盗抢期间肇事：公安机关盗抢立案证明和登报证明。2）接到公安交管部门签署的书面垫付通知；3）受害人必须抢救，且抢救费用已经发生。医院提供了病历（或诊断证明）、抢救费用明细单；4）抢救所用药品、检查费用等必须与本次事故有关，并符合国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊断指南和出险地基本医疗保险标准。3、支付抢救费用的条件：1）交通事故属于机构车交通事故责任强制保险条款的保险责任；2）接到公安交管部门签署的书面支付通知书；3）受害人必须抢救，且抢救费用已经发生。医院提供了病历（
12、或诊断证明）、抢救费用明细单；4）抢救所用药品、检查费用等必须与本次事故有关，并符合国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊断指南和出险地基本医疗保险标准。4、不予支付抢救费用的情况：1）事故不构成保险责任，如受害人的故意行为、被保险人的故意行为等；2）应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用；抢救费用超过机动车交通事故责任强制保险责任限额的；肇事机动车未参加机动车交通事故责任强制保险的；机动车肇事后逃逸的。3）非抢救费用或抢救费用不符合国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊断指南和出险地基本医疗保险标准的费用；4）非本次事故交强险受害人的抢救费用；5）无医院抢救费用明细单据。机动车交强险理赔
13、疑难问题指引（下）5、操作流程：1）接收通知接到公安交警部门要求支付/垫付抢救费用通知后，审核承保情况，核实申请人资格、申请人身份证、确定支付/垫付范围，核实抢救费用是否已经发生。理赔人员接收公安交警部门要求支付/垫付抢救费用通知和医院抢救费用明细清单（被保险人造成的第三者抢救费用已经发生的费用）。2）审核资料理赔人员对案件资料进行审核，判断是否属于支付/垫付范围、抢救费用是否已经发生并符合国务院卫生主管部门组织制定的交通事故临床诊断指南和出险地基本医疗保险标准。审核要点：交警部门签署的书面支付/垫付通知书、被保险人的书面申请书、交强险保单正本、道路交通事故责任认定书；受伤人员必须抢救，且抢救
14、费用已经发生。医院须提供病历（或诊断证明）、抢救费用明细单；抢救所用药品、检查费用等必须与本次事故有关，并符合国务院卫生主管部门组织制定的交通事故临床诊断指南和出险地基本医疗保险标准。对于符合条件的案件，包括在商业保险理赔涉及的资料，及时进行调查，要求填写机动车保险事故受伤害人员调查报告，对于调查后不属于支付/垫付的情况（即不符合支付/垫付的情况、不符合抢救期间、不属于保险责任、诉讼等法律费用、间接损失等），书面通知交警部门及医疗机构，并建立不予支付/垫付台帐。3）支付/垫付对于符合支付/垫付条件的案件，在收到交强险支付/垫付抢救费用通知书24小时内发放承诺支付/垫付抢救费用担保函到医疗机构。
15、同时，由理赔人员理算和缮制赔案。根据交警部门出具的道路交通事故责任认定书判断适用的赔偿限额（若交警部门未出具道路交通事故责任认定书，在无责任医疗费用赔偿限额内支付/垫付抢救费用，待交警部门出具了道路交通事故责任认定书后，再补齐差额），在抢救结束或抢救费用已超过医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额时，通知财务支付/垫付抢救费用划入救治医院指定帐户，同时收回承诺支付/垫付抢救费用担保函及医院收讫证明。保险公司对于抢救费用的支付/垫付不进行现金支付/垫付。被抢救的受害人多于一人时，在责任限额内平均分配，也可以根据医院和公安交管部门的意见，酌情调整分配比例。4）结案归档对于垫付案件，资料原件归入交强险赔案后结案，案件转追偿流程。对于支付案件，资料原件归入交强险赔案中，复印件留存商业险未决赔案中，并在核心业务系统商业险赔案中标注相关联的交强险赔案信息，按预付赔案处理。5）追偿对于垫付的抢救费用，应依法向致害人追偿。事故致害人拒不偿还垫付款的（无论致害人是否在本次事故中负事故责任），保险人
