管理制度医疗机构核心制度

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1、管理制度 ）医疗机构核心制度1. 首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防 止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度 :（壹）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或于治 疗过程中有可能出现意外和且发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。（二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生 命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。（三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急 救室和 ICU 进行救治， 特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救 小组赶赴抢救。（四）

2、于医院内发生意外和严重且发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特 别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。（五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据 病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医 嘱。无医嘱视为主管 （治 ）亲自陪同。护士站必须做好协调工作。（六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查 急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候均能提供充足的急救药品，辅助科 室要保证急救检查设备的完好和随时应急且建立制度。（七 ）急诊科和 ICU 是医院处置危重病人的重要部门，必须保证急救床位和设

3、备的 应急使用和人员的紧急调用。科室要建立相应的定期检查医疗制度。（八）危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第壹，收到急救传呼6120 ，放下壹切工作奔赴急救场所。 为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急 急救”意见，先救治后付费，但此权限仅限首次。行使后应立即方案医疗行政和 总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批。（九）如违反之上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因此所引起的后果， 当事人将承担法律责任。2. 三级查房制度（壹）科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。 科主任、主任医师查房每周不少于 12 次，主治医师查房每周 2-3 次，查房壹 般

4、于上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。（二）对重危病员，住院医师应随时观察病情变化且及时处理，必要时可请主治医 师、科主任、主任医师临时检查病员。（三 ）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、 X 光片子、各项有关检查方案及 所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医 师要方案简要病历、当前病情且提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据病 情做必要的检查和病情分析，且做出肯定性的指示（四）护士长组织护理人员每周进行壹次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。（五）查房内容：1、科主任、主任医师查房，要解决疑难危重病例，审查对新入院、疑难

5、重危病 员的诊断、治疗计划， 决定重大手术及特殊检查治疗 ;抽查医嘱、 病历、护理质量 ; 听取医师、 护士对诊疗护理的意见 ;进行必要的教学工作。 副主任医师对新入院的 壹般病人于首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗 过程中应注意的问题等四方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、实验 室检查结果于鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发出“病 危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要 矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。2、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、 诊断未明、治疗效果不好的病员进

6、行重点检查和讨论，听取医师和护士的反映， 倾听病员的陈述， 检查病历且纠正其中的错误记录 ;了解病员的病情变化且征求他 们对饮食、生活的意见 ;检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院、转科问题。3 、住院医师查房，要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员;检查化验方案单，分析检查结果，提出进壹步检查或治疗的意见，检查当天医嘱执 行的情况 ;给予必要的临时医嘱且开写次晨特殊检查的医嘱 ;检查病员的饮食情况 ; 主动征求病人对医疗、护理生活等方面的意见。（六）院领导及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查病员治疗情况和各方面存于的问题，及时研究解决。3. 会诊制度（壹）凡

7、遇到需会诊的疑难病例，应及时申请会诊。（二）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，主管医师陪同会 诊医师检诊病人，且做简要病史介绍。应邀医师壹般要于二十四小时完成，且写 会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可让病员到专科检查。（三）急诊会诊：被邀请的人员必须随叫随到，接到会诊通知后，必须及时到达会 诊地点。（四）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。（五）院内会诊：由科主任提出，经医务处同意，且确定会诊时间，通知有关人员 参加。壹般由申请科主任主持，医务处派人参加。（六）院外会诊：本院壹时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意， 且和有关单位联系，确

8、定会诊时间，会诊由申请科主任主持。必要时携带病历， 陪同病员到院外会诊 ;也可将病历资料，传发有关单位，进行远程会诊。（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备和会诊记录， 详细介绍病史。参加会诊医师要详细检查病人，发扬技术民主，明确提出会诊意 见。主持人要进行小结，会诊意见要认真组织实施。4. 分级护理制度 (壹)目的分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或壹、二、三级护理，进行病情观察 和治疗护理，且根据日常生活能力 (ADL) 评定给予基础护理。(二)适用范围1、特级护理(1) 脏器功能衰竭 (心、脑、肾、肝、呼衰 )。(2) 各种复杂的或新开展的大手术。(3) 各种严

9、重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。2、壹级护理病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。3、二级护理病情基本稳定者。4、三级护理病情稳定者。(三) 主要护理要求1、特别护理要求(1) 专人护理或转入 ICU。(2) 根据病情监测生命体征、出人量。(3) 严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。(4) 准确执行医嘱，及时完成治疗。(5) 做好基础和专科护理，防止护理且发症。2、壹级护理要求(1) 严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。(2) 观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。(3) 准确执行医嘱，及时完成治疗。(4) 做好和疾病有关的专科护理，

10、防止护理且发症。(5) 做好健康教育，协助或指导功能锻炼。3、二级护理要求(1) 观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好身心护理。(2) 准确执行医嘱，及时完成治疗(3) 做好健康教育，协助或指导功能锻炼，预防护理且发症 4、三级护理要求(l) 准确执行医嘱，及时完成治疗。(2) 了解病人病情，做好健康教育。(四) 日常生活能力 (ADL) 的评定和护理要求护士应对病人进行 ADL 评定，且提供相应的护理。1、级别(1) 壹级：完全独立，各项活动能于正常时间内安全完成。生活能够自理不需要借 助帮助。(2) 二级：部分独立，于完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具且超过正常 完成活动时间，动

11、作不够安全。若提供必要的物品，生活能够自理。(3) 三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或 说服，协助生活护理和功能锻炼。(4) 四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。2、护理质量标准(1) 床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍。(2) 卧位舒适，符合病情和治疗要求(3) 口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。(4) 皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净。(5) 满足进食的需求。(6) 满足饮水、排泄的需求。(7) 根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。5. 值班和交接班制度(壹)医师值班交接班及

12、危重病人交接班制度1、各科于非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任壹线值 班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。2、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师的交班，交班时，应巡视病房。 危重病员，应于床前交接。3、医师下班前，应将新病人及危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医 师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，且同时重点扼要记入交班 簿。4、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。5、值班医师于班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑

13、难问题时应请上级医师处理。6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准且交待工作后方可调换。7、值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立 即前往诊视。8、值班医师壹般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时， 过后酌情予以适当补休。9、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师方案，且向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。10 、值班医师每晚 9：30 和值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安 全等全面检查壹次。（二）有关科室值班交接班制度1 、药房、检验、放射、心电图室等科

14、室的值班人员，应提前 15 分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。2、做好所用器械和仪器等交班工作且记入值班本。3、尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行4、如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。6. 疑难病例讨论制度（壹 ）入院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论 ;入院后八日内未能确诊的，需 组织全院讨论。（二 ）疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日内完成科室内讨论;仍不能控制的，八日内完成全院讨论。（三）门诊病例讨论：凡是于我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织关联科室进 行讨论。（四）医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，方

15、案有疑问，要组织讨 论，必要时复验，且由副主任医 （技）师审核签发。（五 ）危重病例讨论：病危病重的病人要于 24 小时内完成科室内讨论 ;病情不能控 制的要求提请医务处组织全院会诊，医务处组织于 24 小时内完成院级讨论。7. 急危重患者抢救制度（壹 ）重危患者的抢救工作， 壹般由科主任、 正（副）主任医师负责组织且主持抢救工 作。科主任或正 （副）主任医师不于时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须 及时通知科主任或正 （副 ）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作（二）对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，且做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及法律纠纷的，要方案有关部门。（三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条 件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议