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萧山区特种设备作业人员证复审培训申请表Q/HZXSJX04-07-08填表日期： 年 月 日姓 名性 别专业工龄贴照片（二寸）文化程度身份证号健康状况联系电话作业项目设备名称初领时间原证书编号操作项目工作单位单位地址培训情况近二年工作状况所在单位审核意见:证明该申请人身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要，无违规、违法等不良记录。 （单位盖章）年 月日声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。 是否委托办理取证手续：是 否申请人（签字）：年 月日培训单位意见：证明该申请人已经过安全、节能教育培训。（单位盖章）年 月日身份证复印件粘贴处注：1.随带证书原件和二寸免冠近照2张，身份证复印件1份。2.联系电话：82675762、82687818 传真：82687668 地址：通惠南路448号。
