临床药师病例讨论结核并痛风

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1、病例讨论3一例继发性肺结核并痛风病例讨论病史摘要：患者，男性，74岁，身高162,体重70。主述：咳嗽、咳痰1+月，加重伴发热3天。现病史：患者1+月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色泡沫痰，量少，易咳出，无腥臭 味及分层，咳嗽时感心前区及肩背部放射痛，伴四肢乏力，无畏寒、发热，无流涕，无头昏、 头痛等不适，遂就诊于“贵州省织金县医院”，完善相关检查，怀疑“结核”可能性大，予 患者“乙胺吡嗪利福异烟片8粒”口服抗结核治疗，患者感咳嗽、咳痰稍好转后出院。患 者出院后继续规律服用“乙胺吡嗪利福异烟片8粒”。3天前患者无明显诱因出现咳嗽、 咳痰症状加重，咳白色泡沫痰，量少，易咳出，咳嗽时感心前区及肩

2、背部放射痛，伴发热， 最高体温40C，伴四肢乏力，无流涕，无头昏、头痛等不适，遂就诊我院急诊，予患者“退 烧针”后体温降至正常，并予患者“哌拉西林钠他唑巴坦”（具体剂量不详）抗感染治疗， 此后患者反复发热，最高体温39C，予患者物理降温后稍好转。今日患者为求系统治疗， 遂就诊我院呼吸科病房。本次患病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重未见 明显增减。既往史：3年前于当地医院诊断为“高血压”，最高血压175/?，未规律服用药物。3年前 于当地医院诊断为痛风,未予诊治。否认“糖尿病、冠心病”等系统疾病史。否认“肝炎、 伤寒或副伤寒”等传染病史。术外伤史：10年前因阑尾炎在当地医院行“阑尾

3、切除术”， 术后恢复可。个人史：生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无吸烟，偶有饮酒，量少，无毒物、放射性 物质及职业粉尘，无性病及冶游史。家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。家庭成员：爱人7年前因“脑梗塞”去世；生育史：2子3女，均体键。过敏史：无。体格检查：双侧胸廓呼吸动度对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿 性啰音，心前区无异常隆起，无震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。辅助检査：随机末梢血糖：5.6;入院诊断：1.肺部病变原因：1）肺结核？ 2）肺炎？ 3）其他；2原发性高血压2级 高危 组3.痛风；出院诊断：1继发型肺结核（浸

4、润性）双肺痰涂G）初治；2急性支气管炎；3原发性高 血压2级 高危组；4痛风。主要治疗药物:药品名称剂量给药途径给药频率用药时间使用天数细辛脑24.2.132.175哌拉西林他唑巴坦0.9%氯化钠注射液4.5g100.2.132.175注射用丹参多芬酸盐0.9%氯化钠0.2g250.2.132.175泮托拉唑钠0.9%氯化钠注射液40100.2.132.175乙胺吡嗪利福异烟肼8粒Po.2.13 2.164葡萄糖（10%）氯化钾注射液胰岛素注射液250 710单位.2.131白脉软膏1.0g外用（涂擦 双膝关节 处）.2.152.1842.1511 支液 3fk r）口服布洛芬混悬液 39 玄

5、烟肼片5 也福平胶囊乙胺毗嗪片=3：盐酸乙胺丁醇片0.3gPo2.162.1830.45gPo . 2.162.183102.1512.16-2.1721.25g Po.（嘱托）0 75g2 162 1831入院期间体温变化：主要辅助检查和治疗过程：2月13日（入院第1天）辅助检查：肾功能 9.32 f, 118. 32p f, 579.43p f；血细胞分析（五分类）15.80 f, 87.80% f, 6.00% ；,13.88 ； 122.00 ； 3.61 ；33.40% ； 血沉82 f；心肌酶全套44.58 f 405.92 f；血脂半套 2.53；,0.63 ； 3.36 ；降钙

6、素原无异常。诊治过程：患者诉咳嗽，咳少量白色泡沫痰，咳嗽时有上腹部不适，有双上肢麻木及双膝关节疼痛 及左足红肿热痛，未诉胸闷、气促、头痛等不适。查体：体温:36.0C,脉搏:88次/分，呼吸:21 次/分,血压：134/78。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心前区无 异常隆起，无震颤，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹丰软，无压痛、反跳痛及肌紧张， 肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。患者入院咳嗽、咳痰伴发热，白细胞 计数、中性粒细胞百分比高，血沉增加，故有感染指征，结合患者入院前已使用哌拉西林钠 他唑巴坦抗感染治疗，且症状有所缓解，故入院后继续使用哌拉西林钠他唑

7、巴坦抗感染治疗； 给予细辛脑止咳、化痰；氧疗改善喘息、呼吸困难症状；丹参多酚酸盐改善微循环； 泮托拉唑钠抑酸护胃；乙胺吡嗪利福异烟肼抗结核；非甾体抗炎药双氯芬酸钠缓释胶囊抗炎 止痛对症治疗。2月14日（入院第2天）辅助检查：抗肾小球基底膜抗体检测、抗中性粒细胞胞浆抗体检测：阴性；类风湿因子测定26.90 f；免疫球蛋白、单项补体（3、+4）15.50 f , C31.61 f 4 0.42 f；抗体谱（含抗_）抗核抗体未见异常；结核杆菌抗体检测未见异常；痰液革兰氏染色+抗酸染色+真菌未找到抗酸杆菌，未找到细菌，找到真菌抱子；沙门氏菌类抗体/伤寒抗体监测未见异常。诊治过程：患者诉咳嗽，咳少量白色

8、泡沫痰，咳嗽时有上腹部不适，有双上肢麻木及双膝关节疼痛 及左足红肿热痛。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。患者既往痛风史10+年，近3年 时有发作，此次再发双膝关节痛10+天，现左足出现红肿热痛，请肾内科会诊；现患者诉双 上肢麻木1+年，故请神经内科会诊；患者咳嗽时有上腹部不适，故请消化内科会诊。按昨 日医嘱治疗。2月15日（入院第3天）辅助检查：胸部示：1考虑双肺继发性肺结核（部分陈旧性），较前无明显变化。2双侧胸腔积液较前稍吸收；双肺肺气肿并肺大泡同前；右肺中叶钙化灶。3主动脉硬化。4.胸椎退变。心脏超声检查示：1静息状态下，室间隔及左室壁收缩活动未见明显减低。2.三尖瓣轻 度反流。腺苷

9、脱氨酶、结核杆菌抗体检测、尿液检测、传染病筛查三项、抗环瓜氨酸肽抗体检测、 大便常规未见异常。诊治过程：患者咳嗽、咳痰较前稍好转，昨日最高体温39.0C，今晨体温38.6C，有双膝关节疼 痛及双上肢麻木，精神、饮食、睡眠稍欠佳，大小便如常。双下肢轻度水肿。神经内科会诊 意见：诊断：1.肢体麻木原因；痛风。处理：1积极治疗原发病，控制血压、血糖、血脂， 注意观察患者神志、瞳孔变化，注意观察患者肌力情况，抽血完善、梅毒、免疫功能、甲功， 若无禁忌：建议尽快完善头颅、颈椎，注意观察患者病情，必要时急查头颅。心内科会诊考 虑诊断为：关节痛原因：痛风性关节炎。建议：1低嘌吟饮食；2控制感染；3完善尿常规

10、、 双膝关节正侧位片；4病情若允许，加用碳酸氢钠1.0 、双氯酚酸钠25； 5白脉软膏外用；6.改善微循环。最后治疗方案为白脉软膏活血化瘀，予双氯酚酸钠利多卡因肌注止痛， 口服布洛芬解热、镇痛、消炎，其余治疗同长期医嘱。2月16日（入院第4天）辅助检查：尿液、多肿瘤标记物（12T）铁蛋白421.15 I；痰细菌培养及鉴定：未见细菌，未检出流感嗜血杆菌。诊治过程：患者咳嗽、咳痰较前明显好转，双膝关节疼痛较昨日缓解，昨日下午至今晨体温波动在 36.7-37.9C，未诉其他特殊不适。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，双下肢轻度水 肿。双侧膝关节正侧位片示：1双侧膝关节退行性变。2双膝关节积液。肺功

11、能检查示：1. 轻度阻塞性肺通气功能障碍2.轻-中度小气道阻塞3.肺外周弹性阻力增加。支气管舒张试验 阴性。消化内科会诊建议：1.患者暂无我科情况，咳嗽时左右肋下角痛考虑贵科疾病有关， 必要时行上腹部。主治医师查房后指示：患者症状较昨日稍缓解，嘱家属密测及记录患者体 温变化；嘱患者规律服用抗结核药物：停用乙胺吡嗪利福平异烟肼，服用异烟肼片、利 福平胶囊、乙胺吡嗪片、盐酸乙胺丁醇片，口服布洛芬混悬液镇痛抗炎。2月17日（入院第5天）辅助检查：肝功能+肾功能+电解质2.434 I,总蛋白54.60 （，白蛋白24.90 （,前白蛋白66.10 （,胆碱酯酶 2870.24 （,尿酸 670.99

12、I，钾 3.17（。诊治过程:患者咳嗽、咳痰、双膝关节疼痛较昨日缓解，昨日下午至今晨体温波动在36.5-38.7C, 未诉畏寒、寒战等特殊不适。双下肢轻度水肿。肾内科会诊建议：1考虑患者发热与痛风有 关；2双氯芬酸钠利多卡因镇痛抗炎，注意保护胃粘膜，必要时加用糖皮质激素（如贵科 无禁忌）；3碱化尿液小苏打1.0 ； 4低嘌吟饮食；5监测肾功能、电解质，避免损肾药 物；骨科会诊建议：1如无特殊用药禁忌，可考虑加用0.9%氯化钠溶液100注射用帕瑞昔 布钠40 ”或者“依托考昔片0.12g ”； 2继续口服痛风性关节炎治疗药物，动态复 查血尿酸变化情况；如有必要可请风湿免疫科医师进一步指导痛风治疗

13、用药；3.卧床静养、 患肢制动；4如有不适，我科随诊。因患者现尿酸高，吡嗪酰胺有导致高尿酸血症副作用， 结合患者目前病情，嘱停用吡嗪酰胺。2月18日（入院第5天）诊治过程：患者咳嗽、咳痰、双膝关节疼痛较昨日缓解，昨日下午至今晨体温波动在36.5-38.7C， 未诉畏寒、寒战等特殊不适。查体：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰 音，心前区无异常隆起，无震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹丰软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。 今日出院。问题：1. 结核病的化疗对象。2. 支气管舒张试验和激发试验的区别。3. 不典型肺

14、结核的诊断应注意哪些？4. 常见的一线抗结核药的不良反应。5. 痛风的临床表现及治疗原则。问题：1. 结核病的化疗对象。答：初治肺结核：1未曾用过抗结核化学治疗的肺结核患者；2首次接受（规则）抗 结核药物治疗未能（还未）完成疗程者；3不规则化疗未满1个月的患者；复治肺结核：1初治失败，痰菌阳性或涂片阴性而培养阳性患者；2完成规则的标准化 疗或短程化疗后又复发者；3.肺切除手术后，而出现新病灶或遗留病灶恶化、复发者。2. 支气管舒张试验和激发试验的区别。答：（1）支气管舒张试验：用以测定气道的可逆性，有效的支气管舒张剂可以使发作的气道痉挛改善，肺功能指 标好转；常用的支气管舒张剂有沙丁胺醇、特布

15、他林及异丙托溴按；诊断标准：舒张试 验阳性诊断标准：1较用药前增加12%或以上，且绝对值增加200或以上；较治疗前增加60 或增加20%。（2）支气管激发试验：系用某种刺激，使支气管平滑肌收缩，再用肺功能做治疗，判定支气管狭窄的程度， 从而测定气道高反应性（）。其临床主要用于协助哮喘诊断，作为哮喘治疗的参考指标，研 究哮喘等疾病的发病机制。分为药物试验、运动试验、蒸馏水或高渗盐水激发试验、特异 性支气管激发试验等；常用的肺功能指标为：、最大呼气流量（）、肺总阻力与比气道传 导率。通常将1下降20%，或R值升高至起始阻力2倍时作为判断的临界值。3. 不典型肺结核的诊断应注意哪些？答：不典型肺结核可表现为咳嗽、咳痰、发热及咯血等肺部感染性疾病的表现，故对于 普通抗感染治疗未见好转，尤其是复查肺部影像学未见明显吸收的肺部感染患者