肠内外营养护理

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1、肠内外营养护理.肠内营养肠内营养是指对于不能耐受正常膳食患者，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消 化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法。肠内营养支持能 保持对消化道的适当负荷，维持消化道功能。与肠外营养相比，具有副作用小、更接近正常 生理状态等特点，临床应用时，一般应遵循“当胃肠道有功能时，应首先采用肠内营养”的 原则，以利于有效改善患者的营养状态和免疫功能。（一）肠内营养制剂1. 非要素制剂（1）混合奶：包括普通混合奶和高能量高蛋白混合奶。（2）匀浆制剂：包括商品匀浆制剂和自制匀浆制剂。（3）以整蛋白或蛋白水解物为氮源的非要素制剂。2. 要素制剂可分为以水

2、解蛋白为氮源的要素制剂和以氨基酸为氮源的要素制剂。3. 组件制剂以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，亦称不完全营养制剂。可对完全营 养制剂进行补充或强化，以弥补完全营养制剂在适应个体差异方面欠缺灵活的不足：亦可采 用两种或两种以上的组件制剂构成组件配方，以满足患者的特殊需要。组件制剂包括蛋白质组件、脂肪组件、碳水化合物组件、维生素组件和矿物质组件。根据蛋 白质含量蛋白质组件又可分为：标准型要素，蛋白质含量8%；高氮型要素，蛋白质含 量 17%。4. 特殊治疗制剂临床常用的有婴儿制剂、肝功能衰竭制剂、肾衰竭制剂、肺疾病制剂、创 伤制剂、先天性氨基酸代谢缺陷症制剂等。一般情况下，肠内营养制剂的能

3、量应能满足基础能量消耗、活动消耗和疾病应激时的能量消 耗。能量和蛋白质的比率要适当，通常能量：氮为150:1。成人每摄入4.184KJ（Ikcal）能 量需供给1ml水，儿童需1.5ml。（二）肠内营养途径与输注方式1. 途径口服、食管造痿、胃造痿、空肠造痿及鼻胃、鼻十二指肠、空肠置管等，临床较为 常用的有鼻胃、鼻十二指肠、空肠置管及胃、空肠造痿等。一般预计肠内营养不超过4周的， 可优先考虑鼻胃、鼻十二指肠置管；预计肠内营养需4周以上者，则应考虑空肠造痿。2. 输注方式（1）一次性输注：将配好的肠内营养液用注射器缓慢注入鼻饲管，每日6-8次，每次200ml 左右。病人初期不易耐受，可出现恶心、

4、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等不适，大多逐渐适应， 不需特殊处置。一次性输注方式仅适用于经鼻胃置管或胃造痿的病人，空肠置管或肠造痿的 病人不宜，以免导致肠管扩张。（2）间歇重力滴注：将肠内营养液置于无菌输液袋中，营养液在重力作用下经输液管、喂 养管缓慢滴入胃肠内，每次250-500ml，每日4-6次，滴速为20-30ml/min。优点是类似正常 餐饮，病人有更多的离床活动时间；缺点是可能发生胃排空延缓。（3）连续滴注：肠内营养液置于密封袋或瓶中，经输液管嵌入输注泵内，在泵的带动下连 续滴注，一般可持续16-24h。适用于危重病人及十二指肠或空肠近端喂养的病人。滴注时 输注速度由慢到快，营养液浓度由低

5、到高，便于病人逐步适应。优点是输注效果更接近胃肠道的工作状态，营养素吸收好，胃肠道不良反应轻；缺点是持续时间长，病人不便离床活动。(三) 肠内营养适应症原则上只要小肠具有一定的吸收功能，都可采用肠内营养。主要适应症归纳如下：1. 经口摄食障碍包括口腔或咽喉炎症、食管化学性灼伤、上消化道术后等经口进食困难 者；大面积烧伤、脓毒血症、甲亢、AIDS等营养物质消耗增加而相对经口摄食不足者； 脑血管意外、头部外伤等丧失吞咽功能者。2. 胃肠道疾病(1) 短肠综合征：由于肠扭转、肠系膜血管栓塞、Crohn病等小肠部分或广泛切除的病人， 术后早期需肠外营养，逐步过渡到肠内营养，具体时间取决于胃肠道功能恢复

6、的程度。(2) 胃肠道痿：肠内营养易于吸收，对胃肠道刺激小，能有效降低痿孔的排出液，改善病 人营养状况。对于高位胃十二指肠痿的病人，可空肠造痿，由痿口输注；对于近端有10cm 以上功能良好的小肠的肠痿病人，可由胃内喂养。必要时可与肠外营养联用。(3) 炎性肠道疾病：溃疡性结肠炎、肠结核等炎性肠道疾病病情严重时采用肠外营养支持， 病情缓解后，应逐步过渡到肠内营养。肠内营养有助于防止肠道黏膜萎缩和菌群易位。(4) 顽固性腹泻:吸收不良综合症、小肠憩室炎等导致的顽固性腹泻者，应用肠内营养有助 于疾病的恢复和营养状况的改善。(5) Ap :急性期应首选肠外营养支持，恢复期宜用空肠喂养，可减少胰腺外分泌

7、，利于 肠道功能早日恢复。(6) 结肠手术术前准备：术前应用无渣肠内营养制剂可避免菌群失调，降低术后感染的危 险性，便于术后护理。3. 胃肠道外疾病(1) 围手术期：择期手术患者在术前进行肠内营养支持，可改善患者营养状况和免疫功能， 提高手术耐受力，减少术后并发症。术后肠蠕动恢复后，尽早肠内营养，利于患者早日恢复。(2) 肿瘤化疗、放疗:化疗、放疗可引起厌食、恶心、呕吐、腹泻、味觉改变、粘膜溃疡等 不良反应。肠内营养制剂中的氨基酸混合物和蛋白质水解物可降低胰液与胰酶的分泌，保护 小肠粘膜，同时减轻照射对小肠粘膜吸收氨基酸和低聚肽能力的影响。有助于改善化疗、放 疗引起的不良反应，改善病人营养状况

8、，具有辅助治疗作用。(3) 烧伤、创伤：急性期，分解代谢激素如儿茶酚胺、糖皮质激素及胰高血糖素升高，合 成代谢激素受抑制，持续高分解代谢导致消耗增加。肠内营养支持可迅速纠正负氮平衡，改 善营养状态，减少并发症。(4) 肝功能衰竭：应用肝功能衰竭制剂，纠正血浆氨基酸谱的紊乱，改善营养状态。(5) 肾衰竭：应用肾衰竭制剂补充必需氨基酸和组氨基酸，满足机体代谢需要，同时又减 轻氮质血症。(6) 心血管疾病：严重心脏功能衰竭，经口摄入能量不足1000kcal/d时，应采用肠内营养 支持。(7) 先天性氨基酸代谢缺陷症：苯丙酮尿症。(四) 肠内营养并发症1. 胃肠道并发症腹泻、恶心、呕吐最常见。(1)

9、腹泻：营养制剂选择不当、营养液渗透压过高、输注速度过快、营养液温度过低、低 蛋白血症、乳糖酶缺之、肠道菌群失调等都能引起腹泻，去除不利因素可缓解。(2) 恶心、呕吐：要素制剂中的氨基酸和短肽多有异味，使用调味剂仍有10%-20%病人会 出现恶心、呕吐。处理方法是：减慢输注速度，降低渗透压；对症处理，如加用止吐剂。2. 代谢并发症常见的是脱水和高血糖症，但发病率明显低于肠外营养，预防及处理的关键 是认真监测，及时纠正。3. 感染并发症营养液污染、输液系统污染、吸入性肺炎等可引起感染并发症，严格规范操 作、加强护理、认真监测可以预防，一旦发生，应加用抗生素即可。4. 置管并发症(1) 经鼻置管：可

10、引起鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、声音嘶哑、鼻窦炎、中耳炎等并发症。 对长期经鼻置管者，应加强局部护理：预计须置管4周以上者，应选择胃或空肠造痿。(2) 胃造痿：常见并发症是胃与腹前壁固定不严密，导致胃内容物漏出，引起腹腔内感染。 一旦发生，应及时重新缝合。(3) 空肠造痿：主要是痿口周围渗漏和肠梗阻。(五) 护理肠内营养并发症发生率虽较低，但仍有与肠外营养相似的并发症。对于肠内营养的病人，应 建立一套完整的护理制度，使并发症减少到最低限度，保证其顺利实施。护理要点是：1. 严格记录肠内营养剂的名称、体积、浓度、滴注速度。2. 喂养前先确定管端的位置，胃内喂养以吸出胃内容物证实，如胃内无内容物或管端

11、在十二 指肠或空肠，则依靠X线片证实。3. 胃内喂养时，床头抬高30。或45以免反流误吸。4. 胃内喂养开始阶段，每隔3-4h检查胃残留物，其量不应大于前1h输注量的2倍。营养液 成分恒定后，每日检查胃残留物1次，其量应小于150ml，如残留物过多，应降低滴速或停 止输注数小时。5. 每24h更换输液管和输液袋。6. 每次间歇输注后或投给研碎药物后，应以20ml左右温开水冲洗，保持喂养管通畅。7. 前5日每日记录能量及蛋白质(氮)的摄入量，成分恒定后，每周记录1次。8. 每日上午8时收集24h尿，记录尿量并作尿素氮及肌酐排出量分析。肠内营养监测开始阶段每周2次，营养液成分恒定后每周1次。主要监

12、测血钠、钾、钙、磷、 镁等离子水平，以及Tp、ALB、转铁蛋白、胆红素、甘油三酯、胆固醇、血糖、尿糖、尿素 氮和凝血酶原时间。二、肠外营养肠外营养支持是对胃肠道功能障碍的病人，通过静脉途径输注各种营养素，以维持机体新陈 代谢的治疗方法。可分为中心静脉营养(TPN)和周围静脉营养。(一) 肠外营养制剂1. 制备肠外营养制剂的基本要求成分包括蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化合物、维生素、 微量元素、电解质和水等，均系中小分子营养素。(1) 液体量按1 kcal/1ml计算，能量一般为30kcal/ (Kg-d)o(2) 应无菌、无毒、无热源。(3) PH值和渗透压应适宜。(4) 应具有良好的相容性和

13、稳定性。(5) 包装材料应无菌无热源。2. 肠外营养制剂的组成成分(1)葡萄糖溶液：一般常用25%-50%的葡萄糖溶液，每日提供葡萄糖200-250g，最多不超 过300g，占总能量的60%-70%。（2）脂肪乳剂：常用规格：10%、20%、30%。输注时通常在最初15-30min内速度不超过 1ml/min，半小时后可逐渐加快，输注过快易出现发热、畏寒、心悸、呕吐等急性反应。成 人每日1-2g/Kg，提供总能量的30%-50%，常与葡萄糖溶液合用。优点：与高渗葡萄糖、 电解质溶液同时输入，可降低营养液浓度，减少血管壁的损伤；脂肪释放的能量是碳水化 合物的2倍，可在不增加液体总量前提下提供更多

14、能量；供能同时，保证了亚油酸、亚麻 酸等必需脂肪酸的摄入：脂肪的呼吸商为0.7，比碳水化合物和蛋白质都低，提供相同能 量时产生的CO2最少，可减轻呼吸功能受损病人的代谢负担。但对于脂肪代谢紊乱、动脉硬 化、肝硬化、血小板减少等病人应慎用。（3）氨基酸溶液：疾病状态下，非必需氨基酸在蛋白质合成代谢中与必需氨基酸具有同样 重要的作用。根据组成成分，可分为两大类:一类是平衡氨基酸溶液，除含8种必需氨基酸 外，还含有8-12种非必需氨基酸，适用于大多数病人；另一类是特殊复方氨基酸溶液，可 分别应用于肾衰竭、肝功能衰竭及严重创伤病人。（4）水、电解质：成人每天液体量3000ml左右为宜；无额外丢失时，钠

15、、镁、钙等离子 按生理需要量补给。（5）维生素、微量元素：可按生理需要量补给，但维生素例外，长期应用含维生素D的 肠外营养制剂可使代谢性骨病加重。微量元素一般无需特殊补充。（二）肠外营养适应症基本适应症是胃肠道功能严重障碍或衰竭的病人。即凡需要进行营养支持，又不能或不宜接 受肠内营养的病人，都是肠外营养的适应症。1. 消化系统疾病（1）消化道痿：早期采用肠外营养支持，病情稳定后尽早改为肠内营养。（2）炎性肠道疾病：有助于急性期病人炎症控制、缓解症状。（3）短肠综合征：小肠大部分切除的病人手术后2个月内，无法经胃肠道吸收营养物质， 需完全肠外营养。（4）SAP:肠外营养不但可满足禁食时机体的营养需要，还能使肠道充分休息，减少胰液、 胰酶的分泌。（5）胃肠道梗阻：贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻、新生儿胃肠道闭锁。（6）其他：可影响小肠的运动与吸收功能的疾病。2. 大面积烧伤、严重复合伤、破伤风等3. 严重感染与败血症4. 围手术期5. 急性肾衰竭6. 妊娠剧吐与神经性厌食7. 其他神志不清，肺内吸入高度危险倾向、腹膜炎等。（三）肠外营养并发症及处理1. 置管并发症常见有气胸、血胸、血肿、损伤胸导管、动脉、神经及空气栓塞等。此外， 护理不当也可造成导管脱出、折断等并发症，借助X线检查可确定深静脉导管放置部位， 若能严格按照操作规程和熟练掌握操作技术，这些并发症是