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1、医院感染管理科质量检查表重症监护室（100分） 检查科室： 检查人： 检查时间： 年 月 日 总得分：检查项目检查内容检查结果及扣分判定方法得分一、文档资料（5分） 1、医院感染管理相关法律汇编、医院感染管理各项工作制度、医院感染相关工作流程、标准操作规程、工作职责、医院感染相关应急预案、医院感染监控信息保存齐全。文档资料缺一项扣0.5分，扣完为止2、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真实，规范并有照片3、科室医院感染质量自查记录齐全。4、医疗仪器设备及用品清洁与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。5、科内有针对本专业特点的不同专业类别的医院感染知识年度培训计划，并且切实可行6、每次科内培训有
2、签名、课件、效果评价追踪、照片、考核有记录。二、手卫生管理（15分）1、手卫生设施及手卫生用品配置齐全；治疗车、换药车、护理车等配置速干手消毒剂。一人或一处不符合要求扣1分，扣完为止2、随机抽查工作人员各1-2名，手卫生依从性、正确率（要点：严格按照手卫生指征进行手卫生，并且方法规范，按照标准卫生洗手流程。3、随机访谈工作人员各1-2名，是否知晓手卫生知识：5大指征（接触患者前、后，无菌/清洁操作前，接触患者血液体液后，接触患者周围环境物品后）。4、随机观察若干名正在进行诊疗操作中的工作人员按照5大手卫生时机的实际手卫生次数，并且科室的控感护士手卫生正确率、知晓率及依从性监测符合要求。5、手卫
3、生依从性监测记录真实规范，每月汇总并上报至医院感染管理科，每季统计分析手卫生监测结果并在本科室内发布。6、戴医用手套符合医用手套的应用指征，禁止在非操作区域戴医用防护手套，并且一用一更换。三、多重耐药菌管理（15分）1、科室的多重耐药菌检测报告登记表上有接收医院感染管理科对多重耐药菌的通知的信息及处置记录，患者出院有隔离患者环境及医疗仪器、用品的终末消毒登记。一人或一处不符合要求扣1分，扣完为止2、本科室控感护士依据多重耐药菌检测报告登记表内容对多重耐药菌患者进行追踪指导。3、现场查看多重耐药菌患者的消毒隔离措施，做到单间或同类隔离在同一房间，无条件的可选择床旁隔离；并在床尾卡、病历夹、患者腕
4、带上注明蓝色接触隔离的标识；病人床旁配置手消毒剂、专用体温计、血压计、听诊器，生活垃圾医疗废物处置等。4、访谈医生、护士是否知晓多重耐药菌患者的预防控制措施。5、提问保洁员是否知道本科室内的多重耐药菌病人是几床以及是否使用专用的抹布和拖把，采用500mg/1的含氯消毒液擦拭物体表面、地面。四、 医院感染监测（5分）1、每天能及时诊断医院感染病例，并及时报告，医院感染病例漏报率20%。一人或一处不符合要求扣1分，漏报医院感染病例1份扣2分2、访谈医生是否了解医院感染病例的报告途径。3、按照医院感染科要求规范开展空气、医务人员以及紫外线灯管强度的监测，并记录完整（现场访谈控感护士监测方法）4、提问
5、医师、护士医院感染暴发的报告流程及处置预案。5、每季度汇总、分析本科室的医院感染发病率并公布。五、 环境卫生管理（10分）1、各区域布局、流程符合医院感染控制要求，物品摆放符合要求，清洁、消毒、无菌物品分类放置。一处不符合要求扣1分，扣完为止2、各区域内的环境卫生保持清洁，每天用含氯消毒液擦拭、消毒。3、空气消毒设备定期进行清洁和维护，回风口过滤网每周清洁有记录，新风口保持清洁。洁净医疗用房做到日常巡查有记录。4、消毒液的配置与使用方法正确，含氯消毒液现用现配，并进行浓度监测。量杯、配置容器、消毒剂、浓度测试纸物品齐全，消毒剂、浓度测试纸并在有效期内。5、现场查看拖鞋清洗、消毒规范与存放符合要
6、求。6、地巾、抹布分区域使用，清洁、消毒规范与存放符合要求。7、保洁员掌握消毒剂的配置方法、使用方法、每次使用前监测浓度。六、可复用医疗用品的管理（10分）1、呼吸机、心电监护仪、微量注射泵、除颤仪等医疗设备、仪器使用后在处置室内进行清洁、消毒，存放在仪器存放室内，现场查看仪器设备的清洁与消毒是否到位。一处不符合要求扣1分，扣完为止2、纤支镜使用后及时进行清洗、消毒与存放。3、喉镜的清洁与消毒规范。4、体温计、听诊器每日采用75%酒精消毒，多重耐药菌患者使用后采用500mg/1含氯消毒液消毒，血压计袖带保持清洁，遇污染随时清洁、消毒。5、湿化瓶、呼吸机管路、简易呼吸器、止血带一人一用一消毒，存
7、放符合要求。6、用后的污染物品（污染器械、湿化瓶、呼吸机管路、简易呼吸器、止血带收集在污染物品收集箱内），送消毒供应中心集中处置。七、重点部位的医院感染预防与控制（15分）1、按照规定开展呼吸机相关肺炎、导尿管相关泌尿系感染、中心静脉导管相关血流感染的监测。一处不符合要求扣1分，扣完为止2、落实呼吸机相关肺炎的预防控制措施：病情允许的情况下24h持续保持床头抬高30度以上；口腔护理每2-6小时一次；呼吸机冷凝水收集在密闭容器内消毒后再倾倒；每日开展呼吸机撤机指征评估。3、落实中心静脉导管相关血流感染的预防与控制措施:静脉穿刺置管患者定期更换置管穿刺点覆盖的辅料，无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷
8、料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换；三通接头无血迹、污渍；每天评估导管拔管指证记录。4、落实导尿管相关泌尿系感染的预防控制措施：留置导尿管采取密闭式引流装置，集尿袋低于膀胱水平，不接触地面；专人专用尿液收集容器；倾倒尿液遵循无菌技术操作规程；每日评估导尿管拔管指证并记录。5、访谈医生是否了解前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。6、访谈医生、护士是否掌握重点部位医院感染的预防与控制措施。7、血、尿、痰培养标本采集规范，并访谈护理人员能熟练掌握。八、 无菌技术操作（10分）1、外科换药、腰穿等无菌技术操作时遵循无菌技术操作原则，防护用品使用到位，戴帽子、口罩
9、、手套。一处或一人不符合要求扣1分，扣完为止，可以倒扣分2、一次性使用的医疗器械、用品不得重复使用；可循环使用无菌（消毒）医疗器械、用品一人一用一灭菌（或消毒）。3、无菌物品存放、使用规范、一经打开，必须注明开启时间，24小时内使用。4、无菌镊子杯开启后注明时间4小时内使用。5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用；启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用，并注明启用日期、时间。6、使用中的皮肤消毒剂如络合碘、复合碘、酒精开启后注明时间，7天内使用。7、静脉穿刺操作一人一针一带。8、吸痰操作时遵循无菌技术操作原则，吸痰管一部位一管。九、 职业安全防护（5分）1.配
10、置职业暴露应急处理箱、血液体液喷溅处置箱，箱内物品按照目录配置齐全。一人或一处不符合要求扣0.5分2、科室工作人员知晓职业暴露处理流程与血液体液喷溅处置流程（箱内有处置流程，供检查人员参考）3、工作人员进入不同的工作区域着装规范，正确使用防护用品，一次性帽子、一次性医用外科口罩佩戴方法正确。十、 医疗废物的管理（5分）1、医疗废物分感染性、损伤性、病理性分类收集在处置间，满3/4采用鹅颈式严密封口并贴封口标识，登记齐全。一处不符合要求扣1分，扣完为止2、废血袋的处置规范。3、医疗废物登记本每天登记、不漏签名。4、利器盒使用规范，满3/4旋紧盖口。5、医生办公室、护士站、更衣室等办公区域的生活垃圾内禁止混入医疗废物。十一、感染质量持续改进（5分）1、根据感染管理科下发的本科室二级综合质控检查整改通知书切实整改并写出整改报告。无整改报告扣1分，对上次检查中存在问题一项未整改扣1分2、对上级院级检查中存在的问题有整改，体现医院感染质量持续改进。第 1 页
