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1、安宁疗护表格模板安宁疗护评估表1疼痛治疗约物之建议：口无口有护理人员护计划于疗护 For cancer pain: Acetaminophen NSAID Tramadol Demerol Codeine Morphine Adjuvant其他For breakthrough pain:无有预防处理便秘措施：口无口灌肠口药物口其他2协助其他症状处置之建议：药物治疗：如口缓解性化疗口缓解性放疗疗护处置：喷雾处置口水肿按摩口腹部按摩口伤口换药口其他疗护指导：饮食指导口复健指导口其他指导舒适护理：口移位口翻身摆位口床上擦澡口穿上洗头口美足护理口放松疗法口皮肤护理口 口腔护理被动运动其他3心理社会问题
2、照护：病人：口支持与倾听口转介口提供适当处置家属：口支持与倾听口转介口提供适当处置4灵性宗教需求照护：病人：口生命回顾口生命意义的讨论口人际关系的修复连结口宗教信仰的加深口宗教仪式实行口后事交代口协助心愿达成口转介其他家属：生命回顾口生命意义的讨论口人际关系的修复连结口宗教信仰的加深宗教仪式实行口后事交代口协助心愿达成口转介其他5协助病人认知：病人：口诊断口病情与预后口 DNR签署家属：口诊断口病情与预后口 DNR签署6协助疗护模式决策：管路放置取舍( Endotracheal tube NG tube Foley Chest口 tube/pigtail PEG/Gastrostomy/Jej
3、unostomy Tracheostomy other)营养水分取舍：(口 TPN IV fluid blood transfusion 口 other)药物取舍：(man tibiotics sedatives opioids steroids other)检查取舍:(影像检查口血液检查口病理切片口其他)死亡准备：(濒死症状评估与护理口遗体护理口临终照顾场所口其他)出院准备：(口本院安宁住院口本院安宁居家口本院一般居家口他院安宁住院口他院一般居家口其他) - ?安宁共同照护表姓名:男女口病历号：床号：年龄：身份：口自费保健照顾日期年 月日照顾时间自口 ：口 至口 ：口问主要症状：病人ECOG
4、：分（请输入0-4分）题疼痛强度分，（请输入0-10 分,如无法评估请填答“99”)症For cancer pain:Dacetaminophen DNSAID tramadol demerolDcodeineDmorphineDadjuvant状其他评Forbreakth pain：无有估B.便秘：最严重分左列症状请以评估是病人的实际情况给予平值（0-4分；无法评估C呼吸困难：最严重分请填答“99”）D.恶心呕吐：最严重分0分：无症状 1分：轻微、偶尔发生，尚未造成居家困扰E瞻望躁动：最严重分2分：中度，易造成居家困扰，或因而限制了病人部分活动3分：严重，时常发生，限制日常活动或明显影响其注意力4分:很严重，持续不断，让居家无法忍受2其他症状：意识不清虚弱疲乏食欲不振轻度溃疡腹泻腹胀腹水肠梗阻打嗝咳嗽上腔静脉压 迫症状群水肿血尿贫血贫血皮肤痒大小便失禁尿意滞留里急后重肿瘤溃疡伤口口 出血眩晕吞咽困难脊髓压迫压疮感染发烧失眠濒死症状其他3.心理社会问题：病人：情绪困扰疾病认知与适应困难家庭互动沟通问题经济资源支持系统缺乏心愿未 了与后事准备缺乏无法评估其他家属：情绪困扰疾病认知与适应困难家庭互动沟通问题经济资源支持系统缺乏心愿未 了与后事准备缺乏无法评估其他
