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1、?药品经营许可证?零售申请表拟办企业名称：怀仁县万民康药店(章) 隶属部门： 地址：朔州市怀仁县怀河路与怀应路交叉口侧 所在地：城市朔州县城怀仁乡村 填表日期：2004年11月18日 朔州市食品药品监督管理局填表说明1、同意开办立项申请后，方可填写本表；2、本表可打印或使用钢笔、碳素笔填写，字迹清晰，涂改无效；3、企业名称应按工商行政管理部门预核准的全称填写；4、地址应填写具体街名及门牌号；5、假设为非法人企业，法定代表人一栏可空缺；6、假设不设药品仓库的，仓储情况及仓储设备一栏可空缺；7、经济性质应按工商行政管理部门核准的填写；8、联系 一律按前四位为区号，后面为 号码或移动 号码填写；9、
2、从事药品经营管理工作年限按实际从事累计年填写；10、经营范围包括“中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品除疫苗；11、从事药品经营人员系指直接接触药品的所有人员；12、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一律采用A4纸。申 请 基 本 情 况申请人张美芬单位代码个人身份证号住址邮政编码038300拟办企业名称朔州市怀仁县万民康药店申请日期2021年11月拟办企业地址怀仁县怀河路与怀应交叉口西侧邮政编码038300经济性质个人独资企业经营方式零 售拟任法定代表人张美芬是否执业药师否学历及从事药品经营管理年限中专3年拟任企业负责人 严虹霞是否执业药师是学历及从事药品经营管理
3、年限1年拟任质量负责人王喜平是否执业药师否学历及从事药品经营管理年限2年申请经营范围中药饮片，中成药，化学药制剂，抗生素，生化药品，生物制品除疫苗从业人员数总人数其中药学技术人员相关专业人员其他执业药师药师以上药师药士初级职称以上初级职称31000000经营面积 60 药品营业面积非药品营业面积办公面积仓储面积 60 0 0 0 执 业 药 师 情 况 表姓 名性别资 格证 号执业类别注 册证 号原执业单位拟任职岗位严虹霞女药学企业负责人其 他 专 业 技 术 人 员 情 况 表姓 名学历职称资格证书号原工作单位拟任职岗位严虹霞大学无企业法人王喜平中专无质量管理人姚 斌大学无中药养护员计算机系
4、统计算机数量效劳器使用部门和情况11配置的软件说明法定代表人签字：公章联系 ： 年 月 日被委托人签字：联系 ： 年 月 日县级食品药品监督管理部门初审意见经办人: 年 月 日 (公章)审批人: 年 月 日现场核查结果省市级食品药品监督管理部门审批意见审审查意见经 办 人： 年 月 日审审核意见科室负责人： 年 月 日审审批意见审 批 人： 年 月 日经营场所、仓库设施、设备表设备名称数量生产单位主要用途运行情况技术签定情 况备注 柜台12摆放药品货架12摆放药品空调1调节温度阴凉柜1储藏药品冷藏柜1储藏药品干湿温度计1记录温湿度灭火器1扑火粘鼠板4灭鼠体重秤1中药柜1陈列中药拆零工具1戥称1
5、计量中药电脑1所制定的药品经营质量管理制度、岗位职责、操作流程目录序号制 度 名 称备 注1首次经营品种质量审核制度2药品购进、验收、储存、陈列、养护的工作的质量管理制度3药品销售及处方管理制度4特殊管理药品的购进、储存、保管和销售制度5质量事故处理和报告制度6卫生人员健康状况管理制度7中药饮片购、销、存管理制度8药品分类管理制度9效期产品管理制度10不合格产品管理制度11销售记录管理制度及售后效劳制度12不良反响和产品质量事故报告制度13产品质量投诉处理制度14退货管理制度及培训制度15医疗机构法律法规及相关标准学习贯彻制度16质量信息网络系统制度17用户访问和定期联系制度18文档记录管理制
6、度19从 业 人 员 花 名 表姓名年龄拟任岗位学历及专业执业药师或技术职称健康状况培训情况身份证号张美芬36法人高中无良严虹霞33企业负责人大学执业药师良王喜平37质量负责人中专无良姚 斌42中药养护员大学无良一筹建申请资料1、筹建申请内容要求明确拟办企业名称、注册地址、仓库地址、法定代表人、企业负责人、质量负责人、营业面积、经营方式、经营范围、人员情况和联系方式；2、可行性报告；3、法人资格证明营业执照或自然人的身份证明； 4、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人的身份证、学历证书原件、复印件及个人简历；5、执业药师资格证书及专业技术人员身份证、学历、资格证书原件、复印件；6、拟
7、设营业场所、设备、仓储设施及周边卫生环境情况； 7、当地食品药品监督管理局签署的同意筹建意见;8、申请人委托代理人申请的提交委托书；9、企业申报资料真实性声明。二验收申请资料1、现场验收申请；2、?药品经营许可证?零售申请表；3、工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件企业名称预先核准通知书或营业执照；4、企业法定代表人、负责人、质量管理负责人任职文件；5、拟建企业组织结构情况；6、专业技术人员聘用合同书合同需签5年以上；7、经营场所的房屋产权证明、租房合同和位置、平面布局图；8、从业人员花名册及健康证、培训证原件和复印件；9、拟办企业质量管理文件、主要设施设备目录；10、企业申报资料真实性
8、声明。注：复印件和自制材料均需加盖拟办企业法定代表人印章或企业印章。电子申报说明：从国家食品药品监督管理总局网站 ：/ sfda.gov 主页点击下载区，进入药品市场监督司：查找?关于“药品、医疗器械许可证管理系统软件升级说明?，从药品客户端下载申报软件后，按要求填写，填写后导入USB盘随材料一并上报。申报材料真实性自我保证声明朔州市食品药品监督管理局：我单位申请办理?药品经营许可证?，提交如下材料： 1.现场验收申请； 2. ?药品经营许可证?零售申请表； 3. 工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件企业名称预先核准通知书或营业执照； 4.企业法定代表人、负责人、质量管理负责人任职文件；
9、 5. 拟建企业组织结构情况； 6.专业技术人员聘用合同书合同需签5年以上； 7. 经营场所的房屋产权证明、租房合同和位置、平面布局图； 8. 从业人员花名册及健康证、培训证原件和复印件； 9.拟办企业质量管理文件、主要设施设备目录。我单位保证：提交的申请材料内容真实、有效，并对其承当相应的法律责任；本次申请的药品行政审批事项，不具有?药品平安“黑名单管理规定试行?国食药监办2021219号第七条规定的行业禁入情况。 法定代表人签字： 公章2021 年 11月 19日 授权委托书委托人：职 务： 联系 ：被委托人：职 务： 联系 ： 兹委托至朔州市食品药品监督管理局办理事宜。授权范围：1、接受行政机关依法告知的权利。2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。4、签收批件的权利。5、其他权利。委托期限自年月日至年月日。(委托人签名、单位公章) 被委托人签名：年 月 日 年 月 日被委托人身份证复印件粘贴处所制定的药品经营质量管理制度、岗位职责、操作流程目录序号制 度 名 称备 注2526272829303132333435363738394041424344怀仁县万民康药店文件 怀仁药20212号经药店全体员工讨论，认为严虹霞同志在药品行业多年，业务精通，工作严谨、认真负责。
