病态窦房结综合征

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1、病态窦房结综合征病态窦房结综合征（sick-sinussyndrome,SSS）,简称病窦综合征或病窦，又称窦房结 功能障碍（sinus node dysfunction），是心血管疾病中的常见病，多见于老年人。病窦是 由一组临床症状组成的综合征，其临床表现是以缓慢性窦性心律失常为基础如窦性心动过 缓（排除药物影响）、窦性停搏、窦房阻滞而产生的心悸、胸闷、头晕、黑朦、晕厥、乏力、 甚至猝死等症状，同时也可表现有多种快速性心律失常（如阵发性室上性心动过速、房性心 动过速、心房颤动、心房扑动）。病程通常呈渐进性发展，也可以是间歇性，其病因可以是 窦房结本身的器质性疾病（如窦房结及结周区、甚至全传导

2、系统随着年龄增长而发生进行性 退行性纤维化），也可以是其他因素导致的窦房结功能改变。【入院评估】一病史采集要点1、现病史（1）详细询问主要症状：因心动过缓致脑供血不足的临床表现，如头晕、失眠、记 忆力减退、乏力、黑朦、晕厥、阿斯综合征等。一般来讲，RR间期N2s，病人可出现黑朦（又称先兆晕厥）；RR间期N5s，病人可出现晕厥；RR间期N10s，病人可发生阿斯综合征， 甚至猝死。因心动过缓和交替出现的阵发性室上性心动过速所致的心悸、气短和心绞痛。 肾脏缺血引起的腰痛、少尿等。（2）详述主要症状的起病诱因、特点、演变过程，并叙述具有鉴别意义的阴性症状， 如偏瘫、失语（脑卒中等）、夜间阵发性呼吸困难

3、（心功能不全）等。（3）详细询问有无心律失常发作、以及发作时频率、节律、持续时间、缓解方式及诊 疗情况。（4）详述已做过的检查结果，如心电图、超声心动图、心肌核素显像、脑CT、冠状动 脉造影，以及诊疗经过。2、既往史：有无冠状动脉粥样硬化性心脏病或下壁急性心肌梗死，其常累及窦房结动脉， 并是老年患者发生病窦的最常见原因；有无急性或慢性心肌炎、心包炎史，其是年轻患者的常 见病因；有无甲状腺功能低下病史；有无先天性心脏病及手术史；有无用过抑制心脏的药物。3、个人史：病人是否为训练有素的运动员，是否经常参加体育运动及重体力劳动。4、家族史：叙述在直系家属中是否有类似发病情况及其它阳性家族史。二体格检

4、查要点1、心脏体征：心尖搏动的位置及范围，有无心前区异常搏动，有无震颤，心界大小， 心率，心律，心音强弱，心脏杂音的部位、时相、性质、强度、传导，心包摩擦音。2、周围血管征：有无脉搏短细、血管杂音、毛细血管搏动征等。3、神经系统体征：有无偏瘫、失语、病理反射、颅内压增高等。4、其他：有无甲状腺肿大、粘液性水肿。三诊断和鉴别诊断要点1、诊断要点（1）疑诊：老年病例，有脑供血不足的临床表现，如头晕、失眠、记忆力减退、乏力、 黑朦、晕厥、阿斯综合征等；有心悸、气短和心绞痛，有心脏停搏及心动过速的心律失常表 现；但有些病窦患者也可不出现明显的临床症状。此外，超声心动图发现有心脏瓣膜退形性 变、钙化，左

5、室肥大，室壁运动呈节段性运动障碍；心肌核素显像有心肌灌注稀疏或缺损； 冠状动脉造影发现有冠状动脉病变。但病窦的主要诊断基于窦房结功能障碍的心电图表现， 常规体表心电图和24小时动态心电图记录到窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻 滞，也可记录到阵发性心房颤动、心房扑动等快速性心律失常。(2) 排诊：必须排除迷走神经功能亢进及药物影响所致的窦性心动过缓；并应注意运动 员和重体力运动者，因其在静息时常有窦性心动过缓。2、常见的鉴别诊断(1) 自主神经系统的影响 神经介导性晕厥：又称血管迷走神经性晕厥，可分为心脏抑制型、血管抑制型和混 和型三类。其中，心脏抑制型和混和型患者在发作时表现有窦性心动

6、过缓。而且神经介导性 晕厥患者常发生在其从坐位或卧位突然站立、剧烈运动、加速度运动时。其诊断主要基于直 立倾斜试验的阳性结果。 迷走神经功能亢进：正常人在睡眠时或某些运动员、重体力劳动者在静息状态下出 现窦性心动过缓，但在清醒后及运动时能够适当加快心率；此外，颈动脉窦过敏、颅内压增 高和梗阻性黄疸时也可出现窦性心动过缓。(2) 药物影响：B受体阻滞剂、洋地黄、乙胺碘呋酮、钙离子拮抗剂、奎尼丁、西米 替丁等可以引起窦性心动过缓和房室阻滞，通过仔细询问病史可以排除诊断。(3) 其他因素：高钾血症、高钙血症、败血症等可引起窦性心动过缓，但可通过化验 检查排除诊断。【医嘱要点】一 一般医嘱1、护理：心

7、律失常护理常规，根据病情给予IIII级护理。2、饮食：如患者有冠心病、高血压、高脂血症时应进食低盐低脂饮食，一般情况下 进食普食。3、吸氧：根据病情需要可间断或持续吸氧。4、持续心电监测：必要时。5、病重或病危通知：必要时。二辅助检查1、化验检查(1) 血尿便常规；(2) 生化检查：血糖、血脂、电解质、心肌酶学、T3、T4、TSH等。2、特殊检查3 4(1) 心电图：包括常规12导联心电图、床边监测心电图及电话遥测心电图，常可记录 到窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞，以及阵发性心房颤动、心房扑动、房性 心动过速等快速性心律失常；有冠心病的患者常可记录到病理性Q波、缺血性ST-T改变等

8、。(2) 24小时动态心电图监测：常作为评价窦房结功能的一种十分重要的无创性检查方 法，其能够提供比常规心电图更多的有关窦房结功能障碍的资料。(3) 直立倾斜试验：直立倾斜试验阳性时提示为神经介导性晕厥，而非病窦综合征。(4) 活动平板试验：运动试验可以鉴别窦房结功能障碍、运动员及休息状态下迷走神 经张力过高的病人。活动平板试验时，病窦患者常表现为窦性心率增加不明显，或存在运动 时心率加速过慢或恢复时心率减速过快的现象，而运动员及休息状态下迷走神经张力过高的 病人其心率增快明显。(5) 阿托品试验：静脉注射阿托品0.04mg/kg(通常静注2mg)，分别在注射后1、2、3、 4、5、10、15

9、、20min时记录心电图，计算最快心率和最慢心率，如最快心率90bpm，考虑 为窦房结功能障碍。(6) 窦房结固有心率测定：给患者静脉注入0.2mg/kg心得安，滴速为1mg/min, 10min 后再在2min时间内静脉注射阿托品0.04mg/kg。在30min内观察窦房结固有心率。计算公 式：预期固有心率(bpm)=118.1(0.57X年龄)。(7) 食管调搏或心内电生理检查:测定窦房结恢复时间(SNRT )和窦房传导时间(SACT), 如SNRT1500ms, SACT150ms,对诊断病窦有重要参考价值。心内电生理检查可进行更为详 尽的评估。(8) 超声心动图：心脏大小正常或左室肥大

10、，常可见室壁节段性运动障碍，心脏瓣膜 增厚、钙化等。(9) 心肌核素显像：对于冠心病和心肌炎的患者，心肌灌注显像可呈放射性稀疏或缺 损。(10) 冠状动脉造影：对于怀疑有冠心病的患者，可行冠状动脉造影。(11) 其他检查：颈动脉窦过敏检查；脑CT、脑血流图、脑电图、眼底检查等，以排 除颅内高压；肝胆超声波检查以排除梗阻性黄疸。三治疗原则1、针对病因治疗：(1) 冠心病、急性心肌梗死：给予冠心病的基础药物治疗以改善冠状动脉的供血，常 用的药物包括硝酸酯类、B受体阻滞剂和钙离子拮抗剂；经皮腔内冠状动脉成型术(PTCA) +支架术。(2) 心包炎及心肌炎：治疗原发病及保护心肌。(3) 甲状腺功能减低

11、：给予甲状腺素治疗。(4) 其他：停用有关引起窦性心动过缓和房室阻滞的药物，如B受体阻滞剂、洋地黄、 乙胺碘呋酮、钙离子拮抗剂、奎尼丁、西米替丁等；纠正电解质紊乱，如高钾血症、高钙血 症。2、对于轻度窦性心动过缓或窦房结功能障碍而次级起搏点的逸搏功能良好、无明显症 状者，可定期随访，密切观察病情。3、对于有症状的患者，如心率40 bpm，可试用增快心率的药物以改善症状和维持心脑 的供血功能。如阿托品0.3mg0.6mg，每日3次口服；麻黄素30 mg，每日3次口服；舒喘 灵2.4mg，每日3次口服；异丙肾上腺素加液体中静脉点滴。如药物治疗的疗效不佳，则应 植入心脏起搏器治疗。4、植入心脏起搏器

12、：对于有先兆晕厥、晕厥的患者需植入心脏起搏器(具体适应证请 参见心脏起搏器诊疗常规)。(1) 对于单纯窦性心动过缓的患者，应植入AAI或AAIR起搏器；(2) 对于病窦伴慢性心房颤动的患者，可植AVVI或VVIR起搏器；(3) 对于病窦伴间歇性快速性心律失常的患者，应植入具有自动模式转换功能的DDD 起搏器。5、导管消融治疗：对于病窦伴快速性心律失常的患者，可对快速性心律失常选择导管 消融治疗，如心房扑动、房性心动过速等，消融后再植入心脏起搏器。6、抗心律失常的药物治疗：植入心脏起搏器后，对于存在心房颤动、房性心动过速等 快速性心律失常，又不能进行导管消融治疗及心律转复的患者，可加用普罗帕酮、

13、乙胺碘呋 酮或地高辛等药物治疗，以控制心室率。7、抗凝治疗：对于病窦伴心房颤动的患者，应该给予抗凝治疗，因这组人群中栓塞的 发生率较高，可能导致脑卒中等严重后果。华法令具有抗凝及预防脑卒中的作用，如无禁忌 证应该长期应用，而阿斯匹林的疗效仍存在争议。【病程观察】 一病情观察1、症状和体征的变化：应重点观察。（1）头晕、心悸、乏力、先兆晕厥、晕厥等症状的改善情况（2）心率、心律的改变，对心律失常进行评估（3）对于冠心病特别是急性心肌梗死患者，观察胸痛等改善情况（4）对于有心包炎或心肌炎的患者，观察心功能变化、心音、奔马律、心包摩擦音等 改变（5）粘液性水肿等改善情况2、辅助检查（1）床旁监测心电

14、图、常规12导联心电图及电话遥测心电图：观察窦性心动过缓、窦 性停搏、窦房阻滞、房室阻滞，以及阵发性心房颤动、心房扑动、房性心动过速等快速性心 律失常的改善情况；（2）24小时动态心电图监测：观察病窦患者的心电图改善情况；（3）常规和生化检查：血常规、心肌酶学、电解质、T3、T4等改变；（4）超声心动图：左心室肥大、室壁运动的幅度及形式、心包积液等。二疗效分析和处理1、对已知病因而治疗不满意的患者，如冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、粘液性水肿 等，应调整药物治疗方案或进行介入治疗，如植入临时或永久心脏起搏器等。2、对窦房结及结周组织甚至全传导系统的特发性退形性纤维化、浸润性疾病（淀粉样变性、肿瘤X胶原系统疾病（系统性红斑狼疮、硬皮病、手术损伤等，用药 物治疗效果很差，需植入心脏起搏器治疗。【预后评估】Sutton报告，病窦患者的1年存活率为85%92%，5年是62%65%，7年以上为52%。 慢快综合征和双结病变的患者预后较差，而单纯窦性心动过缓者其预后较好。此外，血栓栓 塞的发生率也不同，在未接受心脏起搏器的病窦患者中其栓塞的发生率为15.2%，在接受VVI 起搏的患者中为13%，而接受AAI起搏的患者中仅为1.6%。Sutton的统计数据还显示，有 17%的病窦患者存在不同程度的房室传导功能障碍，且以后每年2.7%新发生房室阻滞。（心内科刘元生）