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1、xx 市人民医院眼科白内障手术同意书姓名性别年龄床号住院号诊断： 白内障，手术方式 麻醉方式白内障手术的目的提高视力，但由于医疗具有其特殊性和风险性，因个体差异及某些不可预料 因素，术中、术后可能发生意外和并发症，包括但不限于：1、麻醉意外，例如麻醉药物过敏。球后出血停止手术。2、眼心反射，可能引起心律失常，心脑血管意外，甚至心跳骤停，危及生命。3、术中组织损伤与出血，其中脉络膜上腔爆发性出血可能失明，甚至眼球摘除。4、后囊膜破裂，晶体脱入玻璃体，需再次手术。5、术后浅前房或前房出血，需再手术。6、前房上皮化，影响视力恢复。7、术后感染，眼内炎，可致失明，甚至眼球摘除。8、继发青光眼，葡萄膜炎
2、。9、大泡性角膜病变、角膜水肿、变性。10、瞳孔变形，伤口感染，裂开，不愈合。11、后囊混浊，可致视力下降，需激光手术。12、黄斑囊样水肿，视网膜脱离等影响视力，需再次手术。13、术后视力恢复据眼部情况而定或因原有眼底病变，术后视力无增进，甚至下降。14、术后屈光异常，影响视力恢复。15、人工晶体脱位，需再次手术。16、术中发现不能植入人工晶体。17、其他不可预料因素致全身并发症等。根据患者病情，进行上述手术是有效和安全的。但由于手术具有创伤性和风险性，医生不能向 患者保证视力增进到某种程度。对上述可能发生的意外和并发症，院方有以下措施：1）准备抢救措施；2）术前仔细检查，术中仔细操作。医师：
3、 年 月 日我已详细阅读以上內容，对医师详细告知的各种风险表示理解。经慎重考虑我决做此手术。在有紧急情况时，我授权医师为保障患者生命安全而实施必要救治措施，患者承担全部费用。 在手术开始之前，可以随时签署意见以取消本次手术。如同意手术请签字。患者签字： 患者家属签字：与患者关系：日期：年月日x x 市 人 民 医 院 眼 科白内障囊外摘除术联合人工晶体植入术手术记录姓名：性别：年龄： 眼别：床号： 住院术者：助手：手术时间：诊断：一、常规消毒铺巾：二、 麻醉：1、方式：a：球后b：球周 c：表麻d：全麻e：其它2、用药：2%利多卡因（）ml+0.75%布比卡因（）ml+玻璃酸酶（）u三、开睑：
4、 1、开睑器2、缝线四、眼球固定： 1、上直肌缝线 2、下直肌缝线3、其它五、结膜瓣以穹窿为基底由 点至 点六、手术切口：1、 方式：a：巩膜隧道b：反眉状巩膜隧道c巩膜瓣d：角巩膜缘 1）前界 2）中界 3）后界e：角巩膜缘阶梯 f：其它2、 方位：a：上方 b：颞上c：颞侧 d：鼻上3、 长度：mm 由 点至 点七、 角膜辅助切口： a：颞上b：鼻上c：颞下 d：其它八、前房内注入粘弹剂；九、截囊：1、方式：a：环形撕囊：1）连续2）不连续3）联合：3.9/6.12点放射状截开b：开罐式 c：邮票式d：信封式 e：其它2、大小：十、晶体水分离并游离晶状体核；十一、娩出晶状体核a：加压法 b
5、：圈套器取核c分块后套出十二、 植入人工晶体： 1）硬晶体 2）软晶体 3）后房型 4）其它 上下襻位置： 1）水平 2）垂直 3）斜位 固定方式： 1）囊袋内 2）睫状沟 3）缝合固定襻十三、清除前房内粘弹剂：十四、缩瞳至mm,用1）卡米可林2）迈斯特 3）匹罗卡品十五、关闭巩膜切口： a:缝合 针b:不缝合十六、球结膜切口关闭： 1、烧灼粘合2、注液粘合3、缝合 针十七、结膜下注射：地塞米松 2.0mg十八、眼堑包眼十九、 并发症：a：切口撕裂 b：后弹力层脱离c：虹膜损伤、撕裂d：后囊膜破裂、一（记录者：e：前房出血f：晶体脱位g：玻璃体脱出 h：皮质残留i：悬韧带断离k：其它 二十、术
6、中所见 二十一、 IOL Label年月日xx 市人民医院眼科住院病历首页住院号姓名性别年龄出生年 月日职业民族婚姻身份证号通讯地址电话联系人关系地址及电话入院时间年月 日时分公费劳保医疗保险自费及其他病历记录年月 日时分病情陈述者：患者本人/家属主诉：眼视力逐渐下降年现病史：曾确诊为-白内障：是/否。曾用抗白内药物：是/否。药名:诱因：有/无。疼痛：有/无。外伤:有/无。其它：一青光眼：有/无。手术：是/否，一一眼术后年。白内障手术：有/无。一眼术后年，植入人工晶体:是/否眼底病：有/无年，患病后视力下降：是/否。病名：一其它：既往史：外伤史一传染病史药物过敏史预防接种史一 输血史一婚育史一
7、一咼血压病史一一年，现用药及方法一心脏病史年,现用药及方法糖尿病史年，现用药及方法一胃十二指肠溃疡病史.年，现用药家族病史：无特殊纪录/有个人史一体格检查TPRBP一般情况：发育营养面容神志皮肤淋巴结浮肿头部：头形发耳鼻唇咽腭扁桃体颈部：软强直颈静脉肝颈静脉回流征气管甲状腺其他胸部：胸部乳房肺：望扪叩听心:望扪叩听腹部：望扪叩听脊柱四肢肛门外生殖器神经系统姓名 住院号眼科检查右眼OD左眼OS视 力裸眼矫正处方处方视功能1米光定位红=绿=1米光定位红=绿=固视功能眼睑泪器冲洗分泌物通畅冲洗分泌物通畅结膜角膜透明度()”KP内皮镜前房深、浅。周CK。房闪：深、浅。周CK。房闪：虹膜纹理粘边萎缩根切
8、震颤纹理粘边萎缩根切震颤瞳孔状态形状大小色素花边形状大小色素花边反应直接间接粘边直接间接粘边晶 体皮质OO核后囊OO玻璃体眼底OO眼压其它 辅助检查初步诊断：记录医师：年月日XX市人民医院植入、介入材料患者选择同意书科别：姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院诊断：手术名称：手术可米用的其它方式：手术可采用的材料情况介绍：1. 名称：abcd2. 产地：abcd3. 材质：abcd4. 价格：abcd推荐采用的材料主要优点和不足：abcd6你所采用的材料由于超出医保和社保规定，费用需要自付，同意使用，请你签字认可：同意（）不同意（）患者签字：患者法定监护人或委托代理人签字：年月日术中可能采用的其它材料：所安置的材料可能出现的问题：患者同意米用的材料：患者签字：患者法定监护人或委托代理人签字：年月日XX 市人民医院医患沟通记录LZPHQRB/0171 科室患者姓名床号住院号性另C年龄身份证号沟通参加人员：院方患方（或患者委托人）沟通地点：沟通时间沟通内容：（诊断、辅助检查、治疗手段、可能出现的并发症、药物不良反应、疾病 转归、住院期间注意事项、医疗费用估计等）入院诊断为沟通结果:患者签名：联系电话：委托人（或法定监护人）签名：联系电话：医师签名：日期：年 月 日
