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1、胎盘滞留的药物治疗有哪些选自：英国医学杂志中文版 2015 年 2 月第 18 卷第 2 期李晓莹、金滢 译，潘凌亚 校，北京协和医院妇产科临床 实践不确定事宜Practice Uncertainties page胎盘滞留的 药物治疗有哪些 ?What is the optimal pharmacological management of retained placenta? 这是 BMJ 推出的基于当 前最佳证据的新指南系列概要之一，强调了临床应用尤其是 存在争议或矛盾之处的重要推荐。分娩过程的第三产程是指 从胎儿娩出后到胎盘娩出的过程。胎盘的娩出可通过脐带夹 闭、剪短及控制性牵拉完成，
2、也可以预防性应用催产剂 （如肌 注缩宫素 10 IU） 协助其娩出。在英国，国家医疗卫生与社会 服务优选研究所 （NICE） 将第三产程延长定义为生理状态下 超过 60 分钟或应用药物协助情况下超过 30 分钟。不同人群 的研究显示，胎盘滞留的发生率约为 0.1%3.3%，且随着 高危孕产妇数量的增加其发生率不断升高，包括高龄孕产妇 及前次剖宫产史。胎盘滞留可引起严重致命的母亲病率，包 括大出血及脓毒症。为预防胎盘滞留，常常给予药物治疗如 经脐血管或外周静脉注射缩宫素。缩宫素引起子宫肌层收缩， 从而形成切力促进胎盘从子宫壁上剥离。但是，宫颈的收缩 会阻碍剥离的胎盘娩出。平滑肌舒张剂（如三硝酸甘
3、油酯 ）可以松弛宫颈，从而使胎盘顺利娩出。尽管目前应用于临床上的药物很多，一旦发生胎盘滞留，仍必须手取胎盘。但是由 于其为有创性操作，需在局部或全身麻醉下进行，并且有一 系列并发症，如出血、疼痛、感染、子宫内翻或穿孔以及其 他一些后遗症。在没有出血的情况下，手取胎盘的时机并不 统一。西班牙的产科医生主张在第三产程的 30 分钟时进行， 英国 NICE 则推荐在 60 分钟时进行，而在荷兰，产科医生 则是在 60 分钟或更晚的时间进行。胎盘滞留的自然转归提 示，在胎儿娩出后 60 分钟仍未剥离的胎盘如果在接下来的 半小时内不能娩出则将无法自行娩出。目前有什么证据？文 章检索了 Embase 、M
4、edline 、the Cochrane Library 以及 the Current Clinical Trials（ 荷兰医学文摘数据库，联机医学文献 分析和检索系统，实证医学资料库）数据库，检索了 2014 年7 月之前已经发表或正在进行的关于胎盘滞留治疗药物的有 效性及安全性的随机对照试验及综述。经脐血管缩宫素注射 治疗的研究目前 NICE 指南推荐对于胎儿娩出 30 分钟后胎 盘仍未娩出者应当经脐静脉注射缩宫素以促进子宫肌层的 收缩。该推荐是基于一项综述的结论，与安慰剂组比较，脐 静脉注射缩宫素能降低手取胎盘的几率（相对危险度 0.82 ，95%可信区间0.671.00 ; 9个随机
5、对照试验，650个研究 对象 ）。但是， 随后进行的一项高质量的随机对照试验表明脐 静脉注射缩宫素治疗与安慰剂相比，手取胎盘的发生率并无 明显差异 （0.98， 0.871.12； 577 个研究对象 ），且随着研究 数据的更新，仍无明显差异 0.85 , 0.721.00 , 10项随机 对照试验 （RCT） ；1 227 个研究对象 （表 1） 。另外，产后出血 （出血量大于 500 ml）（1.03 , 0.73 1.47 ; 5 项 RCT ; 860 个 研究对象）、感染（1.33 , 0.931.91 ; 3项RCT ; 577个研 究对象）及手术清除残留胎盘（0.89 , 0.5
6、51.42 ; 2项RCT ;814 个研究对象 ）的发生率也无明显差异。 可惜的是， 临床常 用的静脉注射缩宫素治疗仍无相关的随机对照试验研究。未 来研究方向的建议参与者：经过生理性处理，第三产程诊断 胎盘滞留的妇女 干预和对照：促进子宫收缩的干预（例如静脉用缩宫素或脐 血管内前列腺素） ，如果需要继予二线干预措施（促进子宫 收缩 +宫颈松弛，如口服或舌下硝酸甘油） 。对照组应为基于 目前实践的标准方法 （脐血管内缩宫素） 。结局：主要终点： 胎盘在 60 分钟内娩出，免于手取胎盘。次要终点：产后出 血、不良事件和副反应。设计：析因设计的多中心随机对照 研究。经脐静脉、外周静脉或口服前列腺素
7、治疗的研究其他通过作 用于子宫上的受体而促进子宫收缩的药物的疗效，包括前列 腺素在内，目前仍未经严格证实。一项随机对照试验显示与 安慰剂组相比，脐静脉注射前列腺素治疗并未明显降低手取 胎盘的需要 （0.91 ， 0.621.33; 99个研究对象 ），且产后出 血（出血量超过1 L）的发生率也无明显差异 （0.80 , 0.501.27） ，但并未对感染、 手术清除残留胎盘及孕产妇死亡的发 生率进行比较。另有一项随机对照试验对静脉注射前列腺素 治疗与安慰剂治疗进行比较，结果显示静脉注射前列腺素治 疗不能降低手取胎盘的概率（1.20 , 0.672.16 ; 95个研究对象），两者产后出血（出血
8、量超过1 L）的发生率无明显差异 （0.80， 0.441.46），但未对感染、手术清除残留胎盘的发 生率及孕产妇死亡率进行比较。两项随机对照试验的荟萃分 析表明， 与安慰剂治疗组相比， 口服米索前列醇 （一种合成的 前列腺素 ）能降低手取胎盘的发生率 （0.61 ， 0.41 0.90； 84 个研究对象 ），但未对产后出血、 感染、手术清除残留胎盘的 发生率及孕产妇死亡率进行报道。静脉注射三硝酸甘油酯治 疗一项小规模的随机对照试验证实，与安慰剂组比较，静脉 注射三硝酸甘油酯治疗不能降低手取胎盘的发生率 （1.06， 0.801.41 ； 40 个研究对象 ），手术清除残留胎盘的发生率 也无
9、明显差异 （7.00， 0.38127.32） ，其他如产后出血、感 染的发生率及孕产妇死亡率尚无报道。静脉注射缩宫素及静脉注射或舌下含服三硝酸甘油酯联合 治疗静脉注射缩宫素能促进子宫收缩，继而静脉或舌下含服 三硝酸甘油酯促进子宫及宫颈松弛从而促进胎盘娩出。有两 项小规模的随机对照试验对此序贯治疗方法进行了评估。荟 萃（meta）分析表明，此方法能降低手取胎盘的发生率，但会 升高产后出血的发生率，其他如感染、手术清除残留胎盘的 发生率及孕产妇死亡率尚无研究。目前的研究现状目前对于胎盘滞留的药物治疗并不统一。表 1 中列出了能解决相关问题的一些研究。虽然随机对照试验 能用于评估药物的疗效，但目前
10、尚没有一项试验在世界卫生 组织(WHO)国际临床试验注册中心进行注册。 如何做来阐明不确定性尽管目前胎盘滞留的最佳治疗尚不 确定， WHO 推荐一经诊断胎盘滞留需立即给予脐静脉注射 缩宫素治疗，如果胎盘仍持续滞留需行手取胎盘。如果考虑 胎盘滞留是由于胎盘植入，则需根据现行的指南进行处理， 包括宫腔球囊填塞、盆腔血管栓塞以及子宫切除。目前尚无 证据证明单一药物治疗胎盘滞留的效果，所以临床医生需积 极参与某些临床试验来验证最为有效的治疗方法。The authors are grateful to Sophie Mylan (foundation doctor, Barts and the Lond
11、on School of Medicine and Dentistry), who helped with data collection and analysis, and Marian Showell (trials search coordinator, Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group), who helped develop the literature search strategy.关于作者 (Contributors) ：The authors contributed equally to the conception, design, and interpretation of the data. All helped critically revise the manuscript and approve the final version. KSK is guarantor.
