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1、质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（1-1-1）项目名称： 建设单位： 检查时间： 年 月 日 参建单位抽查指标项标准或要求是否符合要求（根据检查情况打“”）检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）建设单位质量安全管理目标、制度和措施 （质保与安保体系建立健全）针对项目的质量、安全管理目标明确具体、合理，制度健全，措施有针对性和可操作性，落实到位。是 否现场管理机构与职责（质保与安保体系建立健全）针对项目机构设置、人员配备满足工程需要，质量安全管理机构和岗位职责明确，责任落实。是 否基础条件质量监督手续完善，安全生产条件已备案审查，已针对项目开展安
2、全风险管理，编制应急预案。是 否合同管理针对项目的质量安全目标、保障条件和责任条款明确；工期按批复文件执行；工程款、监理费、安全生产费用（执行交通运输部相关规定据实按月计量支付，建立台帐合理使用，使用范围、凭证符合相关要求）、工程变更等管理要求明确、规范、严格、手续齐全。是 否质量安全管控有效开展项目自查，掌握质量、安全状况，管理措施有效、针对性强,过程痕迹资料齐全。是 否质量安全问题、隐患与事故处理问题整改对交通运输主管部门、质量安全监管机构检查出的质量安全问题、整改要求，及时组织整改到位并反馈。是 否隐患与事故处理按照职责权限与有关制度，对质量安全重大隐患或事故及时报告、组织处理并督促整改
3、、责任落实到位并反馈。是 否其他工程分包、劳务分包管理制度健全、监管到位（劳务分包除本单位备案外，须到当地劳动保障部门备案）。是 否建设单位驻地建设科学规范，满足工程需要是 否人员资格无虚假、 人员签认无虚假人员与证件符合合同要求；人员签字相符，无代签情况。是 否无针对性措施压缩工期是 否注：1、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。2、建设单位人员履约检查记录表详见附表1。检查人签字： 受检人签字：质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（1-1-2）项目名称： 建设单位： 检查时间： 年 月 日 参建单位抽查指标项标准或要求是否符合要
4、求（根据检查情况打“”）检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）建设单位执行安全生产法律、法规、规章和工程建设强制性标准情况是 否高速公路项目应开展“平安工地”考核评价工作执行交质监发2012679号文件要求是 否高速公路项目应开展“防坍塌、防坠落、反三违”专项整治活动执行厅质监字(2013)129号文件要求是 否开展公路桥梁和隧道工程安全风险评估制度（如有）符合要求时，执行交质监发2011217号文件要求是 否开展“打非治违”专项行动执行琼交运安2013392号文件要求是 否开展交通运输突发事件应对活动执行交通运输部令2011年第9号文件要求是 否开展生产安全重大事故隐患挂牌督
5、办制度执行交质监发2012577号文件要求是 否执行安全生产培训管理制度执行国家安全生产监督管理总局令 第44号文件要求是 否开展防汛抗台工作成立领导小组，编制专项方案，积极布署落实，应急预案及演练有效、教育培训、物资储备、资金落实到位，作业安全防护和达标情况良好。是 否组织开展安全达标考评、安全月活动按相关文件要求开展相关活动是 否注：1、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。2、建设单位人员履约检查记录表详见附表1。检查人签字： 受检人签字：质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（1-2）项目名称： 设计单位： 检查时间： 年 月
6、日 参建单位抽查指标项标准或要求是否符合要求（根据检查情况打“”）检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）设计单位工作质量设计符合工程实际，无重大错、漏、碰现象，无设计深度不足导致的补充勘察或重大设计变更；设计服务工作到位、高效。是 否变更管理设计变更合理，办理及时，程序规范，手续齐全。是 否风险预控开展设计风险评估，对项目安全生产管理有指导作用。是 否其他设计代表资格无虚假、人员签认无虚假人员与委托文件符合要求；人员签字相符，无代签情况。是 否设计交底及时、全面。是 否设计答疑及时、准确、手续齐全（盖章）是 否注：1、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）
7、抽查项。2、设计单位人员履约检查记录表详见附表2。检查人签字： 受检人签字：质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（1-3-1）项目名称： 标段 监理单位： 检查时间： 年 月 日参建单位抽查 指标项标准或要求检查重点内容是否符合要求（根据检查情况打“”）失信行为记录检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）监理单位主要人员履约及责任制落实（总监、监理工程师等）现场主要监理人员符合投标（文件）承诺，持证上岗，按规定进行从业登记。质量安全责任逐级落实到人。1、是否具有交通部核准的公路工程监理工程师或专业监理工程师资格，职称证、毕业证、试验师检测证、业绩证明
8、、安全（环保）培训合格证是否满足合同要求。是 否详见：附表3-2监理企业信用评价、附表3-3监理工程师信用评价、附表3-4工地试验室及现场检测项目信用评价2、组织机构是否符合合同要求；人员是否已按要求进行岗位登记。是 否3、各工作岗位人员是否任职有业主批复，一项目一岗制，监理合同期内是否有无故脱岗现象。是 否工地试验室建设人员、设备、环境符合投标（文件）承诺和相关要求，工作规范。1、试验报告（数据）是否真实、可靠，是否超过相应资质条件进行试验检测工作。是 否2、是否经质监机构核备（试验室备案由检测科核查）；且投入人员质资、数量和仪器设备是否符合合同要求。是 否3、试验操作条件是否符合合同要求，
9、仪器设备是否已标定。是 否4、是否建立试验台帐，台帐与抽检资料频率是否相符，是否制定试验操作规程、管理制度等。是 否监理计划、监理实施细则监理计（规）划和细则、安全监理计划等完善、具有针对性和可操作性。1、是否经技术负责人、总监审批（含安全监理计划和实施细则）。是 否2、是否与工程概况相对应，监理的重点、难点、具体措施及程序、方法步骤是否明确。是 否检查人签字： 受检人签字：质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（1-3-2）项目名称： 标段 监理单位： 检查时间： 年 月 日参建单位抽查 指标项标准或要求检查重点内容是否符合要求（根据检查情况打“”）失信行为记录检
10、查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）监理单位监理抽检与验证抽检、验证程序规范，频率、检验批符合要求，资料真实、完整、可靠，独立复测记录完整，归档及时、规范。1、试验、抽检资料是否及时（与工程进度基本同步）；资料归档是否及时、规范。是 否详见：附表3-2监理企业信用评价、附表3-3监理工程师信用评价、附表3-4工地试验室及现场检测项目信用评价2、是否对施工过程中使用的水泥、钢材、沥青、石灰、粉煤灰、砂砾、碎石等主要原材料及各种混合料进行抽检（抽检频率应不低于施工单位自检频率的20，其余材料应不低于10；对已完工程实体质量的抽检频率应不低于施工单位自检频率的20）。是 否旁站、巡视
11、按规定到位旁站和巡视，记录准确、详细、连续、齐全。1、是否对试验工程、关键工序、重要隐蔽工程和完工后无法检测其质量或返工会造成较大损失的工程进行实施旁站（按公路工程施工监理规范的附录A执行），并按附录格式详细做好旁站记录。是 否2、巡视记录中是否做到每天对每道工序的巡视应不少于1次，并按公路工程施工监理规范的附录格式详细做好巡视记录。是 否监理指令指令闭合、要求准确。施工组织设计及专项施工方案审查程序规范，审批及时。1、是否按公路工程施工监理规范的附录C格式填写监理指令单，（不可用监理工程师通知单或其它格式文件代替）。是 否2、是否下发监理指令单，且所列问题施工单位是否已逐条进行整改闭合，监理核查意见是否完整（质量缺陷、安全隐患必须附监理抽检、排查复核记录、闭合前后具体位置、桩号、评定结果、图片影像等资料）。是 否检查人签字： 受检人签字：质量安全监督检查情况现场记录表（一）质量安全管理行为检查情况记录表（1-3-3）项目名称： 标段 监理单位： 检查时间： 年 月 日参建单位抽查指标项标准或要求检查重点内容是否符合要求（根据检查情况打“”）失信行为记录检查结果 （具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）监理单位隐蔽工程交验及中间交验评定检验验收验收及评定及时、规范
