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1、股骨转子间骨折手术治疗的方式繁多，总体上可 分为髓内固定和髓外固定两大类。髓外固定以动力髋 螺钉( DHS) 和股骨近端锁定接骨板最常用。以股骨近 端髓内钉(proximal femoral nail, PFN)和Gamma 钉为代 表的髓内固定，因更靠近负重力线，力矩及剪力小，固 定牢靠，更具有生物力学优势，而在股骨转子间粉碎性 骨折的治疗中得到广泛应用。但无论髓内还是髓外固 定，对股骨转子间严重粉碎性骨折、70 岁以上高龄患者 来说，因手术操作复杂，手术历时较长，术中风险较大， 而且术后还将有一个较长时间的骨折愈合期，相对来 说，都不能尽善尽美。股骨转子间骨折的手术治疗，以达到减轻疼痛、恢
2、 复肢体功能、尽早离床活动、减少相关并发症为目 的1。其中手术方式是前提，只要能达到手术简单有 效，患者能最大限度早期下地负重活动的目的，最简单 的手术方式就是最有效的治疗手段。人工股骨头置 换，手术简单，能使老年股骨转子间粉碎性骨折患者早 期活动及下床负重，尽快达到生活自理，避免长期卧床 引起的并发症。 Green 等2用双极人工股骨头对老年 股骨转子间骨折的治疗已取得良好效果。近年来，国 内报告的病例数逐渐增多，有报道90% 以上可获得满 意疗效3。对70岁以上，按Jensen-Evans分型川V 型股骨转子间骨折患者，特别是V型患者，合并骨质疏 松，身体素质差不能长期卧床，不适合其他内固
3、定方 式，又无绝对手术禁忌证者，均可行人工股骨头置换术 治疗。3. 2 假体的选择: 根据患者年龄、预期寿命、平时关节 活动程度及人工关节的预期使用年限，确定选择人工 股骨头置换或全髋关节置换。 一般而言，患者年龄相 对较年轻，预期置换后的关节使用年限较长，应选择全 髋关节置换; 患者年龄相对较大，体质较差、合并症较 多，预期置换后关节使用年限较短者，选用双极人工股 骨头置换。 依据患者的骨质情况选择假体类型，骨质 条件好的患者，可选用生物型假体，而骨质疏松的患 者，宜选用骨水泥型假体。 普通长度的假体柄对股骨 转子间骨折稳定性较差，长柄假体可有效增加假体柄 与髓腔的界面长度和接触面积，增强假
4、体柄的稳定性， 预防术后假体松动4。 本组患者均伴有骨质疏松，全 部使用骨水泥型长柄假体，安装双极人工股骨头。3. 3 骨折块的处理和术中注意事项: 先将股骨颈截 骨，再将骨折复位、钢丝捆绑固定，再扩髓固定假体的 手术操作方式，对大、小转子骨折块相对完整的患者有 效。而对Jensen-Evans分型川V型患者，多因骨折 粉碎严重，股骨大、小转子的解剖标志已被破坏，复位 后的骨块因无支撑，难以稳定和有效固定，操作比较困 难。采用先固定假体，后复位、固定粉碎骨块的方法， 能使手术变得相对简单，但对假体插入深度和前倾角 的确定有一定困难。我们在股骨远折端扩髓时，使髓 腔锉横截面长轴与股骨断面长轴相重
5、叠，以确定假体 柄前倾角; 在已击入股骨髓腔的髓腔锉上安装假体头 试模，将大转子骨块复位，恢复大转子高度，使假体股 骨头的中心与大转子顶端在同一水平线上，并使关节 复位，再次确定假体柄的插入深度。植入骨水泥及长 柄假体后，以假体柄为轴心和支撑，复位大、小转子及 周围骨块，并用钢丝加以固定。如转子间骨折过于粉 碎，大、小转子骨缺损较多，可截取股骨头颈部骨块，修 整后做大、小转子重建并固定，将臀中肌肌腱用钢丝固 定于重建的大转子上。大、小转子的复位、固定及重 建，有利于附着的臀肌、股外侧肌保持张力，增强人工 假体的稳定性，也有利于术后转子间碎骨愈合及人工 髋关节功能的全面恢复。人工股骨头置换术治疗
6、老年股骨转子间粉碎性骨 折，具有手术时间短、术中出血少、手术安全可靠、不存 在骨折愈合的问题等优点，能最大限度的尽早下床活 动，减少术后并发症，提高疗效。对老年股骨转子间粉 碎性骨折，人工股骨头置换较其他方式勉强内固定治 疗更加有效。1 3 1_转子间骨折是股骨近段最常见的骨折，主要发生在老年 患者，故围手术期死亡率相当高，如无手术禁忌证应积极采取 手术治疗3。目前，股骨转子间骨折的手术可分为髓外固定 和髓内固定，前者以动力髋螺钉( DHS) 为代表，后者以股骨进 度髓内针(PFNA)为代表。DHS较适用于稳定性骨折，而PFNA 适用于各种类型的股骨近段骨折由于FPFNA系统的4 生物力学特性
7、符合生物负重力线，可负担大部分经过股骨近 段特别是内侧的负荷，股骨距区压应力减少，并且力臂内移， 明显降低钉棒结合处的张应力和压应力，应力遮挡小，有利于 骨折愈合。PFNA采用了螺旋刀片锁定技术，未锁定的螺旋刀 片敲入时自旋进入骨质，对骨质起填压作用，刀片具有宽大的 表面积和逐渐增加的芯直径，确保最大程度的骨质填压以及 理想的锚合力，更适合于骨质疏松和不稳定型转子间骨折的 患者，同时可以防止患者髋内翻。锁定钉有加压，使刀片不能 旋转，与骨质锚合紧密，使主钉不易退出。PFNA选折进针点 位于大转子，手术操作简便，对臀部外展肌群损伤小，PFNA不 用暴露骨折端，手术切口小，手术时间较短，减少对患者
8、围手 总之，笔者认为：PFNA与DHS比较，PFNA具有设计更合 理，应用更广泛，操作更简便，手术时间更小，患者出血量明显 减少，创伤小等特点。更符合微创原则。是治疗转子间骨折的理想方法，是值得临床广泛推广的。3 内固定3.1概述由于股骨转子间骨折多发生于老年人，而长期卧 床而导致的病死率居高不下， 因此， 手术治疗转子间骨折已经 占据了主流位置， 对于合并众多基础疾病的老年患者， 外固定 方式不失为一个安全有效的方法， 但同时也带来了诸多不足， 例如针道感染， 外固定针松动， 生活不方便等， 因此在身体条件 允许的情况下， 内固定治疗股骨转子间骨折已经成为主要手 段“，近年来随着内固定材料不
9、断发展和更新，常用的标准内 固定物分为2类：一类是滑动加压螺钉加侧钢板系统，如动力 加压髋螺钉（DHS）、动力髁钢板（DCS）、经皮加压钢板（PCCP） 等；另一类是髓内固定系统，如Gamma钉，股骨近端髓内钉（PFNA ）等。3.2 DHS动力加压髋螺钉其基本原理是通过股骨颈内拉 力螺钉的滑动加压作用和有侧方套筒的钢板使股骨头颈段与 股骨干固定为一体， 能有效防止髋内翻的发生， 采用滑动连接， 有利于骨折端动力加压， 远端钢板附着于股骨外侧皮质， 有张 力带作用訂，力学强度大，可明显增加总体稳定性，骨折面移 位少，可早期功能锻炼，目前DHS治疗转子间骨折已成为常用 标准固定方法， 但它在应用
10、中也存在一定问题， 特别是对于老 年骨质疏松症患者可能出现内置物松动、 拉力钉退出或切割股 骨头等情况， 国内许多学者主张早期活动， 延迟负重， 减少髋内 翻畸形的发生率。3.3 PCCP 自上个世纪60年代DHS开始应用以来，它所带 来的不足逐渐被人发现，近年来的研究发现，DHS的力学失败 率高达2 3%17O随着微创手术技术的成熟和发展，创伤骨科 的微创手术也日新月异，有人从DHS的原理基础上从微创理 念出发， 研制出一种新型的内固定系统经皮加压钢板， 与使用1枚拉力螺钉的DHS相比较，PCCP的设计结构能使骨折处得 到加压， 从而使骨折更稳定， 在股骨颈内置入的两枚螺钉能有 效的防止旋转
11、， 同时贴服在股骨干的钢板可使远端应力分散， 避免远端应力集中导致骨折的问题18，一项关于DHS与PCCP 比较的META分析“显示，PCCP在早期病死率、手术时 间、 手术感染率、 术中出血量、 术后疼痛方面都有下降的趋势， 术后功能恢复满意，PCCP可能成为合并多种并发症的老年粗 隆间骨折的理想选择。3.4 PFNA 上个世纪九十年代，针对Gamma钉的某些不足，AO/ASIF推出了股骨近端髓内钉（PFN），与Gamma钉相 比较，PFN具有创伤小，手术时间短，术中出血少，防旋性更 强， 避免了应力集中等优点， 但在应用中发现， 某些患者尤其是 身材矮小的中老年妇女， 她们的股骨颈较短、
12、较细， 在打入两枚 较粗螺钉时需不断调整钉子位置， 很有可能造成最初的复位丢 失，同时，对于骨质疏松的患者，PFN螺钉的把持力不甚满意， 针对这些缺点，在PFN的基础上推出了新一代产品PFNA。PFNA在具备PFN的优点的同时，还拥有自己独有的优势，最 主要的改变是以一枚螺旋刀片代替了两枚近端螺钉， 在敲入刀 片的同时， 对周围的骨质进行填压， 即使严重骨质疏松的患者 也能感受到螺旋刀片强大的锚合力，此外PFNA拥有6的外 偏角， 使主钉更容易置入， 髓腔宽大的患者甚至可以直接插入， 减少了对髓内血供的破坏。综上所述， 由于粗隆间骨折多发于高龄患者， 有相当于一 部分患者合并有严重的内科疾病，
13、 因此， 在治疗上提出了较高 的要求， 即创伤小， 复位好， 固定可靠， 活动早， 并发症少， 传统 牵引治疗时间长， 住院病死率高， 外固定支架手术时间短， 创伤 小， 固定可靠， 手术方法简单， 但可能存在针道感染， 斯氏针松 动等不足， 手术内固定治疗可使患者早期活动， 但手术过程中 同时存在失血及广泛剥离骨折处软组织带来新的并发症， 治疗 的首要目的是生存， 故在治疗方法选择上必须以简单、迅速、安 全、有效及并发症少为标准， 应根据患者身体情况， 骨折类型等 个性化选择， 综合各种内外固定物的优缺点最后制定出合理的 治疗方法。3 2 三种内固定材料在股骨转子间骨折治疗的优缺点DHS 是
14、髋部骨折的一种常用术式，临床已得到广泛应用。它 由高强度套筒钢板，加压螺钉的三联钢性连接结构，坚强可 靠，通过拉力螺纹钉的滑动加压作用和有侧方套筒的钢板使 股骨头颈与股骨干固定为一体，符合髋部生物力学要求，且有 动力加压，静力加压和张力带作用，达到了坚强内固定的目 的，有利于骨折愈合。文献3和我们临床使用发现对于稳定 性髋部骨折疗效十分肯定。但该类术式伤口暴露大、手术时 间相对较长、术中出血量较多，在粉碎性不稳定骨折尤其当大 粗隆外侧皮质骨折粉碎严重时，DHS主钉部分易进入到骨折 线， 且其对股骨颈内固定螺钉位置要求较高， 螺钉偏高或颈干 角太大， 易出现手术失败、螺钉割出等并发症4， 影响固
15、定效 果， 使得术后负重时间延长， 术中广泛剥离， 破坏血供， 一定程 度妨碍骨折愈合。PFN 为髓内钉固定系统， 切口小、创伤小， 因其对外骨膜 影响小利于骨折愈合， 且髓内钉固定具有生物力学优点， 为中 央型固定， 骨折固定后对骨骼力学传导是应力分享， 作用均匀 分散在整个骨干的中轴上， 不易发生折弯变形， 固定可靠， 通 过远端自锁钉固定髓内钉， 可防止旋转和短缩移位。因而对 不能耐受创伤大出血多的老年患者、逆粗隆间骨折及粗隆下 骨折患者尤为适用。但PFN不能对骨折端进行加压及颈干 角固定为130， 缺乏选择性， 对骨质疏松明显、髓腔较宽大病 例， 易发生远端股骨干骨折。 钉尖部易于形成
16、应力集中， 有 导致应力骨折之虞。锁定钢板( locking compression plate， LCP) 作为一种新型 的内固定器材， 因其独特的成角稳定性在骨折治疗中逐渐得 到推广运用。 其固定是不依靠钢板与骨面之间的摩擦力5来 实现连接，而是完全依靠钢板自身的交锁结构来实现。钢板 与骨头表面可以留有一定间隙，消除了钢板与骨重压接触的 不良作用，极大改善了血运和骨膜的生长和恢复。螺钉和钢 板成角固定时，钢板螺钉和骨干构成立体固定，比普通AO钢 板锁定钢板固定更稳定。钢板可放在软组织中， 不需要剥离 骨膜， 减少对骨的损伤， 钢板不需要和骨干完全塑形， 可行经 皮微创钢板固定。尤其对于干骺端骨折和骨质疏松的患者， 其内固定支架的原理能减少应力遮挡、减轻骨膜血供破坏、减 少手术时间和操作难度而利于骨折愈合。所以， LCP 具有损 伤小， 手术时间短， 固定可靠， 发生骨折并发症几率低等优点 具有良好的临床应用价值。但目前国
