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1、抗菌药物临床合理应用实施方案为合理使用抗菌药物，进一步提高抗菌药物疗效，降低不良反应，减缓细菌耐药 的发展，提高我院临床治疗水平，根据抗菌药物临床应用管理办法、中华人民 共和国药品管理法、中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例和处 方管理办法等法律、法规和规章，结合我院实际情况，特制定本方案。一、指导思想深入贯彻落实2012年全国卫生工作会议精神及深化医药卫生体制改革工作要求， 坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续 改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量荆楚行”和“三 好一满意”活动的重要内容。围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和
2、关键环节进行治 理，完善抗菌药物临床应用管理长效机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，确保人 民群众生命健康权益和用药安全。二、主要目标通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理， 优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应 用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的 措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物 临床合理应用能力和管理水平持续改进。三、组织领导根据全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案的要求，医院成立抗菌药物专 项整治工作领导小组及工作专班，以“抗菌药物临床应用
3、专项整治活动”的深入开展， 带动医院各项工作上台阶。伊春市第一医院抗菌药物临床应用专项整治工作领导小组。组长：副组长：成员：职责:院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，领导小组负责制定医院抗菌 药物临床应用专项整治工作方案领导小组组长与临床科室负责人要签订抗菌药物合 理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。将抗菌药物临床应用管理作为医疗 质量和医院管理的重要内容纳入工作日程，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临 床应用管理工作制度和监督管理机制，组织开展抗菌药物临床合理应用培训和专项督 导检查，向上级主管部门上报专项整治、督导检查及整改落实情况。 抗菌药物临床应用专项整治工作领导小组下设办
4、公室，办公室设在药剂科。 全院各涉药科室根据医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，结合科室实际， 制定本科室专项整治活动具体实施细则，负责本科室专项整治活动的组织实施，督促 本科室实现抗菌药物临床合理应用各项指标。四、实施工作（一）开展抗菌药物应用基本情况调查。全院对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，全面掌握抗菌药物品种、剂型、 规格、使用量、金额。使用量排名前10名的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、 使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例等情 况。（二）建立完善抗菌药物应用技术支撑体系。药剂科组织医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员、临床
5、药师以及合理用 药管理小组人员为临床医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训、考试考核，对临床 科室抗菌药物临床应用进行技术指导。（三）严格落实抗菌药物分级管理制度。医院根据抗菌药物遴选结果重新制定抗菌药物分级管理目录，严格执行抗菌药物 分级使用管理制度，加强对医务人员的抗菌药物合理应用教育、培训和监督工作，按“非 限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，明确医师使用抗菌药物的处方权 限，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰 富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格 的医师和抗感染专业临床药师担任，资格由药事管理委员会
6、负责认定。紧急情况下， 医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。同时进一步健全临床药师制度，推 动责任落实，对不符合抗菌药物分级使用管理制度处方不得发药，采取相应的干预措 施，充分发挥临床药师在抗菌药物治疗过程中的作用，鼓励临床药师直接参与临床药 物治疗和围手术期的抗菌药物预防应用指导，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作， 审核用药医嘱或处方。（四）加强抗菌药物购用管理。药剂科对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严 重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，医院抗 菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处
7、 方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头抱菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服 剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超 过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真 菌类抗菌药物不超过5个品规。医院根据规定及细菌耐药情况对抗菌药物进行遴选并 将抗菌药物采购目录（包括品种、剂型和规格）向卫生行政主管部门及省卫生厅备案。（五）将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围。要进一步落实处方点评制度，临床药师制度、抗菌药物分级使用管理制度，抗菌 药物处方动态监测和超常预警、干预制度，要严格控制抗菌药物占药品用量的比例， 住院患者抗菌药物使用
8、率不得超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不得超过20%， 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD （40 Definde Daily Dose药物规定日剂量）以下； I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不得超过30%；住院患者外科手术预防使用抗 菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不 得超过24小时。（六）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医院要加强合理用药和细菌耐药监测工作，定期开展抗菌药物临床应用监测、利 用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测，分析医院以及各临床科室抗菌药物使用情 况，评估抗菌药物使用的适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异
9、常增 长、使用量排名居于前列且频繁超适应症、超剂量使用，企业违规销售以及频繁发生 药物严重不良反应等情况，应及时采取有效干预措施。（七）动态监测，加强临床微生物标本检查和细菌耐药监测。逐步建立和完善抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，并与省级和国家级 监测网联通，进一步加强对抗菌药物临床应用、细菌耐药情况的监测、预警和干预措 施。及时准确上报数据，杜绝迟报、漏报、瞒报现象，自觉接受卫生行政部门的监管。（八）考核内容，药剂科每年一月份组织对医师进行抗菌药物临床合理应用规范管 理的培训和考核，并向考核合格的医师授予并签订抗菌药物处方权，期效一年。中级 及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并
10、考核合格后，方可授予限制使用级抗 菌药物处方权。高级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方 可授予特殊使用级抗菌药物处方权。五、监督管理（一）抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。（二）建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医 务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示； 对排名后位或者发现严重问题的科室负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通 报。（三）组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为 临床科室和医务人员绩效考核依据。（四）对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当
11、理由的医师提出警告，限制其特 殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处 方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。（五）医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：1、抗菌药物培训考核不合格的；2、未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；3、未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；4、开具抗菌药物处方牟取私利的。（六）药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适 宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。（七）医师出现以下情形之一的，由上级卫生行政部门按照执业医师法第三十 七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销 其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：1、未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；2、未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；3、使用未经批准抗菌药物的；4、索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的;5、违反本办法其他规定的。
