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1、目标一、制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故考核评价项目主要内容abcdNA1.遵照卫生部法规要求， 建立本院有重大医疗过失 行为和医疗事故报告制 度，依照法规要求及时报 告（1）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度。（有制度文件、有培训记录、有实施的措施、实施至少已经三年）（2）有卫生部规定的“重大医疗过失行为和医疗事故报告” 计算机网络报告系统 （医院安装的计算机网络报告系统至少运行已经三年）（3）医疗机构发生或发现重 大医疗过失行为和医疗事故 后能及时报告（可从书面文 件与计算机网络中证实）a.查阅2007年1月至2008年12
2、月发生事件数，与财务帐上赔付记录件数相一致b.能于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告C.7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告2.遵照卫生部法规要求， 建立本院重大医疗过失行 为、医疗事故的防范预案 和处理程序（1）医院职能部门能够熟 知与掌握“重大医疗过失行 为、医疗事故防范预案和处 理程序”a.有制度文件、有督查记录、实施至少三年b.随机抽查医疗、护理、医技科室、管理部门主任 各2名，了解知晓程度（2）对全体员工进行“重大 医疗过失行为、医疗事故防 范预案和处理程序”培训与 教育，提高知晓度a.有培训记录b.随机抽查医疗、护理、医技人员各 5名，了解知 晓程度（3）医院能及时通报“
3、重大 医疗过失行为、医疗事故” 调查与处理的信息a.医院有及时通报的机制，有通报的记录b.抽查医疗、护理、医技科室主任各 2名，了解知 晓程度（4）医院领导从管理体系、制度、规章、程序上提出改进意见与具体措施（查阅 范围2007年1月至2008年12月发生事件，院办公会记录中有提出改进意见）3.近三年中已结案的重 大医疗过失行为和医疗事 故提供2007年1月至2008年12月发生重大医疗过失行为和医疗事故简况一览表（时间、科别、患者性别年龄、事件的名称、主要原因、认定性质、所致后果、当时人职别、工作年限、管理上主要改进措施），在此不作 评价结果认定，例数的多少不直接影响整体评价结果，重在评价持
4、续改进措施到位程度评价中对达到“ a”的说明：记录者签名：评价中对达到“ d”的说明：记录者签名：评价中对达到“ NA”的说明：记录者签名：评价结果认定的说明：在对应框内打钩“ V”即可。（以各表评价结果认定方法相同）1. 评价中对达到“ a”表示：完全符合要求，执行力90%有持续改进具体措施，为少数项目的评价结果，要说明理由2. 评价中对达到“ b”的说明：大部分符合要求，执行力80%为多数项目的评价结果3. 评价中对达到“ c”表示：符合要求，执行力70%为多数项目的评价结果4. 评价中对达到“ d”表示：基本符合要求，执行力60%为少数项目的评价结果，要说明理由，限期改进5. 评价中对达
5、到“ NA：表示：未执行、或基本不符合要求，v 60%为少数项目的评价结果，要说明理由，限期改进目标二、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性考核评价项目主要内容abcdNA1.健全与完善各科室（部门）患者 身份识别制度和程序（按照 1982 年医院工作制度第28项“对制度 查对制度”中内容为准，分科检查 与核实执行力）（1）由多部门共同协作制定准确确认病人身份的制度和程序。（有文件出示，是多部门共同协作制定，要求明确，做到同一个项目同一要求标 准）（2）制度和程序要求使用两种确认病人身份的方法， 不准使用病人房间 号、床号或特定区域代码。（所有医疗、护理、医技人员都应知晓，了
6、解其执行到位程度，是否已经纳入工作流程之中）2.头施者应亲自与患者（或豕属） 沟通（重点是执行力）（1）医院有实施者应亲自与患者（或家属）沟通的制度与流程，有培训 与教育，相关医护人员均知晓（2）做到在头施任何介入或有创诊疗活动前， 头施者应亲自与患者（或 家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操 作（随机抽查手术与介入各五位在院患者，其是否知晓病历中记录的施 术者与其面对面进行过沟通，知道相关的内容）3.完善关键流程的患者识别措施 （重点是执行力）（1）急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体 措施、交接程序与记录（2）手术（麻醉）与病房、与ICU之
7、间流程中有识别患者身份的具体措 施、交接程序与记录（3）产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记 录4.建立使用腕带作为识别标示 的制度，作为操作前、用药前、输 血前等诊疗活动时辨识病人的一 种有效的手段（对重点人群的执行 力）（1） ICU （至少是无自主能力者）（2） CCU（至少是无自主能力者）（3） RICU（至少是无自主能力者）（4） SICU （至少是无自主能力者）（5）手术室（全麻）（6）急诊抢救室（昏迷）（7）新生儿科/室5.职能部门落实督导职能，有记录 （督导重点部门、重点人群的执行 力到位程度）（1）医务处（2）护理部（3）门诊部（4）其它职能部门评价中对
8、达到“ a”的说明：记录者签名：评价中对达到“ d”的说明：记录者签名：评价中对达到“ NA的说明：记录者签名：目标三、提高用药安全考核评价项目主要内容abcNA1.诊疗区药柜内的药品 管理（1）药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范（2）存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记（3）注射药、内服药与外用药应严格分开放置2.有误用风险的药品管 理制度/规范（重点是执 行力）（1）高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有 醒目标志（2）临床医护人员对药名、剂型、外观等相似或相近的药品具有
9、识别技能（抽 出十种药品，现场识别）（3）药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标 准3.所有处方或用药医嘱 在转抄和执行时都应有 严格核对程序，且有签字 证明（重点是执行力）（1）有严格核对程序的文件a.抽查内科十份病历b.抽查外科十份病历（2）医嘱单有签字、时间记录准 确a.抽查内科十份病历b.抽查外科十份病历4.在开据与执行注射剂 的医嘱（或处方）时要注 意药物配伍禁忌（重点是 执行力）（1）住院：有药物配伍禁忌查询的途经（专门HIS系统中有药物配伍查询系统软件/表）（2）门诊药房有审方（专门查询软件/人工检查）（3）药学部门有缺陷的登记（4）医务处有及时分析与反
10、馈的流程，有记录5.输液操作规范与安全 管理制度、有预防输液反 应措施、医院能集中配 制、或病区有配制专用设 施）（1）内科病区1（2）内科病区2（3）外科病区1（4）外科病区2（5）门诊输液室(6)急诊科输液室6.病区应建立药物使用 后不良反应的观察制度 和程序，医师、护士知晓 并能执行这些观察制度 和程序，且有文字证明(重点是执行力)(1)医院有药物不良反应的观察、报告制度和程序(见到文件)(2)药学部门有药物不良反应登记文本(3)药学部门有将药物不良反应的信息能及时向医师、护士通报的途径与记录 (能用记录的案例证实执行力)(4)医师知晓药物不良反应的观察、报告制度和程序，并能及时获得通报
11、的信 息(查问五名)(5)护士知晓药物不良反应的观察、报告制度和程序，并能及时获得通报的信 息(查问五名)7.药师应为医护人员、患 者提供合理用药的方法 及用药不良反应的咨询 服务指导(1)药师能为护士提供服务(查问五名)(2)药师能为医师提供服务(查问五名)(3)药师能为住院患者提供服务(查问五名)(4)药师能为门诊患者提供服务(查问五名)8.合理使用抗困药物(洛 实08年48号文)(重点 是执行力)(1)抗菌药物分级管理a.医院有管理的制度与流程b.科室有抗困药物分级管理的措施，分级责任到 每一位医师c.职能部门有监管记录(2008.1-12 )(2) I类切口手术预防性使用 抗菌药物(首
12、选一、一代头抗 菌药物、术前1小时用药、24-72小时停药)a.医院有管理的制度与流程b.科室有管理的措施，责任到每一位医师c.职能部门有监管的病种(至少有五个)与记录(2008.1-12 )评价中对达到“ a”的说明：记录者签名：评价中对达到“ d”的说明：记录者签名：评价中对达到“ NA的说明：记录者签名：目标四、建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱考核评价项目主要内容abcdNA1.在通常诊疗活动中医务人员之间 的有效沟通，做到正确执行医嘱，不 使用口头或电话通知的医嘱（1）有医嘱制度与执行的流程（见到文件）r（ 2）护士知晓制度和程序（查问五名）r（ 3）医师
13、知晓制度和程序（查问五名）（4）执行后的时间记录准确，与实际相一致（5）处方、医嘱、病历书写中使用的各种缩写，做到全院统一2.只有在对危重症患者糸急抢救急 的特殊情况下，对医师下达的口头临 时医嘱，护士应向医生重述，在执行 时实施双重检查（尤其是在超常规用 药情况下），事后应准确记录（1）医院有紧急情况下方可使用口头医嘱制度与执行的流程（见到文件）（2）护士知晓制度和程序（查问五名）（3）医师知晓制度和程序（查问五名）3.接获口头或电话通知的患者“危急 值”或其它重要的检验（包括医技科 至其匕检查）结果时，接获者必须规 范、完整的记录检验结果和报告者的 姓名与电话，进行复述确认后方可提 供医师使用（1）医院有对口头或电话通知的患者 “危急值”或其它重要的检 验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（见到文件）（2）护士知晓制度和程序（查问五名）
