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1、2023年病历书写整改措施（精选多篇） 推荐第1篇：11.19病历书写检查原因分析整改措施 菏泽市第二人民医院 11.19病历检查问题原因分析及整改措施 原因分析： 一、临床工作繁重，内科等一些危重症患者较多的科室，因为接待的患者年龄结果偏大，一个患者身上复合多种疾病，需要记录的内容较多，加上临床工作较忙，容易造成漏签名的现象； 二、电子病历不能及时进行打印，上级医师在查房过程中有时根本看不到各种记录和医嘱，对一些错误和缺陷不能及时发现和修改； 三、一些年资低医师，业务技术水平不高，缺乏经验，询问病史不详细或遗漏了主要病史，查体不够认真，导致病历书写过程中漏记、错记等现象； 四、病案管理质量体
2、系不够健全，虽然建立了以科主任、护士长、质控员为主的质控小组，但工作却流于形式，只是进行简单的签名，不认真检查和修改； 五、医院只重视终末质控，忽视了运行质量检查，在病历形成的过程中院科两级未做到层层把关。整改措施： 一、加强业务学习及病历书写的规范； 二、科主任及时监督管理； 三、切实做好核心制度的落实并认真执行； 针对以上检查中发现的问题，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心，积极学习业务，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程。医院今后将加大检查力度，对不规范情况对相应科室每月进行医疗质控扣分，对责任人进行相应的
3、处罚。希望各临床科室认真整改，使我院医疗水平进一步提高。 医务科 2023.11.22 推荐第2篇：病历书写质量分析、评价、总结、整改措施 病历书写质量分析、评价、总结、整改措施 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。 一、病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。 二、病历书写的作用 是临床实践的原始记
4、录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 三、病历书写质
5、控的现状 1、目前过分强调： （1）付费的凭证； （2）自我保护的工具； （3）法庭上的证据； 2、造成后果： （1）重视形式，忽视内涵； （2）重视签字，忽视沟通； （3）重视计费，忽视记录； （4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式； 3、病历质量有不同的认识： （1）病人眼中的病历质量； （2）医生眼中的病历质量； （3）医保眼中的病历质量； （4）律师眼中的病历质量； （5）质量管理者眼中的病历质量； 4、目前病历质控工作中存在的问题： （1）评价标准不统一，格式不规范； （2）医院、科室领导重视不够； （3）病历质控人员不足、素质不 一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏
6、差； （4）培训教育方法单一； （5）医务人员对病历书写要求掌握不够； （6）病历监控流程不规范； （7）配套政策不落实，造成检查效果不理想； 四、病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅， 体现医患双方权益。 2、保证医疗行为可追溯性医疗、教学、科研、预防。 3、提供医疗评价数据-质量评价、服务评价。 五、病历书写质控理念的转变 1、终末质控向环节质控转变。 2、事后控制向预先控制转变。 3、单一病历评价向类别/组病例评价转变。 4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”。 六、病历书写
7、质控小组职能的转变 1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变。病历中存在容易造成医疗纠纷的错误： （1）及时性：未按规定时限完成； （2）病历资料不完整； （3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确； （4）知情同意书缺失或不规范； 2、病案质控小组进行原因分析。（1）缺乏认识； （2）病历书写能力不够； （3）犯错误成本低； （4）科室重视不够； （5）质控措施不到位； 3、解决问题的质控关键点 （1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室 的诊断治疗等。 （2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培
8、训计划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。 （3）完善院科两级病历质控管理体系。 （4）改变奖惩机制。 4、制定实施方案 （1）检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性。 （2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等。 （3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。 5、落实方案，加强监控 （1）征求意见和建议，现场进行调查分析。 （2）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正。 （3）实施和持续改进。 山东良庄矿业有限公司医
9、院 2023年1月 推荐第3篇：病历书写规范整改方案 病历书写规范整改计划 目的：针对前期病历书写中出现的问题，为进一步避免和纠正此类错误发生，加强和督促急诊医师规范化书写门诊病历和急诊留观病历。 具体制度： 1、门诊书写规范： 1）以最新病历书写基本规范解读为基准。 2）医嘱不要出现药品商品名。 3）药物用法用量书写清楚，要与电脑处方一致。 4）病历各项书写要全面，首页必须由当班医师填写，不得出现代签等情况。 5）必须每个患者进行病情交待，必要时将过程记在病历上并由患者交待。 2、留观病历书写规范： 1）同门诊病历书写规范。 2）严格遵守急诊留观制度。 3）留观病历要在当班医师下班之前完成，
10、严格规范交接班制度，如未完成留观病历书写，下一班医师有义务提醒上一班医师完成病历书写，如上一班医师推诿扯皮，有权向主任反应，并责令其完成；如下一班医师未提醒其完成病历书写，则由此医师补写完成。 3、留观病历号规定（暂定）：日期1+序号（先后顺序编号）每月一归总 如：202308001 说明：序号为积累计数，如第一天留观2人，第二天留观第一人序号为003，下个月从001开始计数 实施计划： 1、择期由熊文主讲病历书写注意事项 2、至培训日期始，每两周每人书写大病历1份交予病历质控小组审阅，并且做出评分总结，并制定整改计划，电子版存档。 3、质控小组不定期进行门诊病历质量抽查，对出现的问题病历责任
11、人，给予一定的处罚措施，以督促其病历规范化书写，并做好记录、分析、总结及整改措施。病历质控小组组成： 组长：李来传 副组长：史有奎 成员：熊文 陈红芬 2023-8-9 推荐第4篇：病历书写 -病案书写 病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。1新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。2入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简
12、明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。3入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。属于他院转入或再次入院
13、的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。4入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间5除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。6疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的国际疾病名称分类（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以英汉医学词汇（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称
14、及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。7任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分，可写作199-7-6，21:30。医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。实习医师所写各项病案记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48小时内完成。修改甚多者应予誊清。8每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。9根据医院具体情况，必要时书写中西医结合病历，于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中西医结合情况。 10各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。各种记录除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。 推荐第5篇：病历书写 病历书写规范要求 一、病历书写一般要求： 1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 2、各
