医疗机构出生缺陷儿登记卡

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1、表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：

2、国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班产妇情况住院号 姓名 民族 实足年龄 岁通讯地址及邮编 孕次 产次 常住址 1.城镇 2.乡村 家庭年人均收入（元） 1.1000 2.1000 3.2000 4.4000 5.8000及以上 文化程度 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中、中专 5.大专及以上 缺陷儿情况出生日期 年 月 日胎龄 周 体重 克胎数 1.单胎 2.双胎 3.多胎

3、 若双胎或多胎，请圈1.同卵 2.异卵 性别 1.男 2.女 3.不明 转归 1.活产 2.死胎 3.死产 4.七天内死亡 诊断为出生缺陷后治疗性引产 1.是 2.否 诊断依据 1.临床 2.超声 3.尸解 4.生化检查（AFP、HCG、其他 ） 5.染色体 6.其他 畸形确诊时间 1.产前（ 周） 2.产后七天内 出生缺陷诊断01无脑畸形02脊柱裂03脑彭出04先天性脑积水05腭裂06唇裂07唇裂合并腭裂08小耳（包括无耳）09外耳其他畸形（小耳、无耳除外）10食道闭锁或狭窄11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）12尿道下裂13膀胱外翻14马蹄内翻足 左 右15多指（趾） 左 右 16并指（趾）

4、 左 右 17肢体短缩包括缺指（趾）、裂手（足）上肢 左 右 下肢 左 右 18先天性膈疝19脐膨出20腹裂21联体双胎22唐氏综合征（21-三体综合征） 23先天性心脏病（类型）24其他（写明病名或详细描述）孕早期情况患 病服 药接触其他有害因素发烧（38）病毒感染（类型： ）糖尿病其他：磺胺类（名称： ）抗生素（名称： ）避孕药（名称： ）镇静药（名称： ）其他： 饮酒（剂量： ）农药（名称： ）射线（类型： ）化学制剂（名称： ）其他：家庭史产妇异常生育史：1.死胎 例 2.自然流产 例3.缺陷儿 例 （缺陷名： 、 、 ）家 庭 遗 传 史：缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 缺陷名 与缺陷儿亲

5、缘关系 缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 近 亲 婚 配 史：1.不是 2.是（关系 ）填 表 人： 职称： 填表日期： 年 月 日医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班医院审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统

6、制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班省级审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤

7、泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班出生缺陷儿登记卡说明医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班一、制表目的：了解出生缺陷监测医院内发生的出生缺陷情况。医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡

8、省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班二、统计范围：出生缺陷监测医院为单位填报。医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班三、统计对象：在出生缺陷监测医

9、院内住院分娩且被确诊为出生缺陷的患儿，无论其胎龄大小均须上报，但不包括计划外引产者。医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班四、上报机构：每确诊一例出生缺陷，须由专人进行调查后填写个案卡，按季度逐级上报。医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制2

10、00731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班五、统计起止时间：统计年度为前一年的10月1日至本年的9月30日。医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰

11、谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班六、报送日期：出生缺陷监测医院，区（县）、市、和各省（自治区、直辖市）的妇幼保健机构按中国妇幼卫生监测方案规定的时间上报卫生部妇社司。医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 赵精雏磨八斤芝善悦刚灶召蛋帘递疥瞳博朗挤绥傻芋罚在湾牌同情昨牧阅翟仇籽资阐盈峰谈智貉载沽岿棉屡汤泻忱狭泵晒手淖镇蹭斋称掠肩陇怖班七、填写说明：医疗机构出生缺陷儿登记卡表 号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200731号有效期至：2009医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所）