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1、莱西市“ 9.10 ”青岛嘉永和电力电气设备厂一般触电事故调查报告2014年9月10日早上 7点 50分许，莱西市区南京路与济南路交叉 路口处，发生一起触电伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 100 余万元。事故发生后，莱西市委、市政府领导高度重视，就事故调查、善后 处理等工作提出了明确要求，根据 生产安全事故报告和调查处理条 例的有关规定，立即成立了由市安监局局长任组长、市监察局督查 室主任、市安监局副局长任副组长的事故调查组，成员由市监察局、 公安局、安监局、工信局、总工会、水集街道办事处等部门派员参 加，并聘请相关安全专家参加，同时邀请市人民检察院派员参加了 事故调查工作。事故调查
2、组经现场勘查、调查取证、技术检测和综 合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任， 提出了对事故责任人员的处理建议和防范整改措施。现将有关情况 报告如下：一、事故发生单位概况一）事故发生相关单位概况1、青岛嘉永和电力电气设备厂（以下简称嘉永和设备厂）是一家从 事承装电力设施业务、电器材料、建筑材料销售的厂家，该公司具 有国家能源局山东监管办公室颁发的承装（修、试）电力设施许可 证，许可类别和等级为承装类三级、承修类三级和承试三级，有效 期自 2014年4月3日至 2020年4月2日。公司成立于 2011年1月， 公司类型为集体所有制，注册资本 3200 万元人民币，法定代表人王
3、某某，注册地址为青岛市莱西市烟台路 86 号，公司现有员工 121 人， 设有专职安全管理人员 2 人（未取得安监部门颁发的安全管理员证） ， 负责公司安全生产管理。2、青岛达易电气有限公司（以下简称达易电气）是一家从事高低压 开关、配电设备和监控控制设备制造和安装，承装、维修电力设施 的厂家，该公司具有国家能源局山东监管办公室颁发的 承装（修、 试）电力设施许可证 ，许可类别和等级为承装类五级、承修类五级， 有效期自 2014年7月9日至 2020年7月8日。公司成立于 2008年 11 月，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本 1000 万元人民币，法定代表人李某某，注册地
4、址为青岛莱西市望城 街道办事处长沙路中段，公司现有员工 18 人。达易电气与嘉永和设备厂于 2014年 8月4 日签定莱西市城区 10kV 线路改造工程施工承包合同 ，根据合同约定发包方嘉永和设备厂将 莱西市城区 10kV 线路改造工程承包给承包方达易电气。莱西市城 区 10kV 线路改造工程施工承包合同第十条安全责任明确了发包方 与承包方各自的安全责任，其中第一款发包方责任第一项规定“工 程发包前，对承包方的安全资质以及入网作业工作负责人、工作人 员的安全资格进行审查”。（二）事故发生相关设备概况发生事故的 10kV 线路是莱西城区配网改造工程的一条线路。该10kV线路是为新建的110kV龙
5、水变电站10kV出线的配套工程，是为提高 莱西城区电网的输送能力，缓解城区电力紧张而实施的工程。二、事故发生经过和事故救援情况一）事故发生经过 事故发生时间为 2014年 9月 10日 7时 50分许，事故发生地点在莱 西城区南京路与济南路交叉路口西南角施工现场。青岛嘉永和设备厂10kV工贸H线（此线路为嘉永和设备厂与达易电 气合同所指10kV线路改造工程中的一部分）按计划由达易电气进行 线路改造。该工程是同杆塔架设双回线路，共 6根导线。9月5 日， 达易电气进行了工程施工。当日已完成 5 根导线的施工任务，最后 一根导线敷设因已到当天的送电时间而未完成，但在线路上施放了 绝缘导引绳，为以后
6、的施工打好了基础，当日工作结束。由于第二 天逢中秋节，达易电气放假三天 （9月6日8日），施工工作中断， 双方商定节后 9月 10日再继续施工，施放最后一根导线并采用带电 作业的方式进行接火。9月 9日 16时许，达易电气施工负责人张某某到青岛嘉永和设备厂 项目负责人张某琦办公室，协商第二天 （ 9 月 10 日）施工有关事宜 嘉永和设备厂项目负责人张某琦特别口头交代两项内容：第一是施 工时间定于 9 月10日上午 9时，施工时进行带电作业接火；第二是 线路带电施工过程中，禁止人员登杆塔作业，杆塔上工作由嘉永和 设备厂带电作业人员进行。二）事故救援情况接到事故报警后，莱西市政府领导，市公安局、
7、市安全监管局、市 应急办和水集街道办事处及有关部门的负责同志立即赶赴现场组织 事故救援。莱西市消防大队、 120 救护中心迅速调集人员和车辆赶赴 现场进行抢险救援。嘉永和设备厂带电作业人员在做好现场安全措 施后，市消防大队消防员乘高空作业车将触电人员解救下来。经现 场的 120 随车医生诊断确认张某祥已经死亡。市政府组织有关部门 召开会议，成立了事故调查组。就事故调查、善后处理等工作进行 了安排部署。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次一般触电伤害事故造成张某祥 1 人死亡，直接经济损失 100余万 元。四、事故发生原因和事故性质调查组经过对技术调查报告及相关调查资料分析认定：（一）直接原
8、因根据达易电气与嘉永和设备厂签订的莱西市城区 10kV 线路改造工 程施工承包合同 第十条安全责任第二款承包方责任第五项规定“严 格执行发包方有关安全管理制度，按甲方要求认真做好安全管理工 作”，根据嘉永和设备厂 带电作业操作规程 规定“带电作业的现 场操作命令，必须由工作负责人 （监护人） 发出，任何人员未经工作 负责人（监护人）许可，不得进行工作。”张某祥作为达易电气施工 人员，虽具备农网配电营业工三级 / 高级技能资格，但不具备安监部 门特种作业操作资格 （登高证、电工证） ，也不具备电监会颁发的进 网电工证，在没有带电作业防护措施的情况下，违反 带电作业操作 规程规定，未等嘉永和设备厂
9、带电作业人员到来进行杆上带电作业， 擅自攀登带电线路塔杆作业，触及了 10kV 线路电击而死，是导致事 故发生的直接原因。二）间接原因1、通过询问现场工作人员，并对现场进行勘察，结合张某祥受伤部 位综合分析后认为，达易电气公司安排没有特种作业操作证 （登高作 业证、电工作业证） 的人员张某祥进行线路施工作业，是导致事故发 生的主要原因。2、达易电气安全生产管理制度不健全，安全管理人员未按规定参加 安全培训，施工具体过程中的安全技术交底、安全注意事项及现场 安全措施等均采取口头约定方式进行作业，现场管理混乱，安全监 管不力，造成作业班成员张某祥失去安全监护，是导致事故发生的 另一主要原因。3、嘉
10、永和设备厂安全管理制度不健全，安全教育培训不落实，未制 定事故应急预案并进行应急演练，是导致事故发生的重要原因。4、嘉永和设备厂将电力工程施工项目承包给不具备安全生产条件的 达易电气，是造成事故发生的另一重要原因。5、嘉永和设备厂作为莱西市供电公司的下属集体企业，莱西市供电 公司对嘉永和设备厂所存在的安全问题失察，在工程发包过程中安 全监管不力，是造成事故发生的原因之一。三）事故性质本次事故是一起现场管理不到位，安全监管不力，员工擅自攀登带 电的电力线路杆塔作业而导致的一般伤害生产安全责任事故。五、事故的责任认定以及对事故责任人的处理建议（一）事故责任单位的认定及处理建议1、青岛达易电气有限公
11、司未认真履行安全生产主体责任，未按规定 对公司雇佣的从业人员进行资格审查，现场监管不力，是导致事故 发生的主要原因。以上行为违反了 中华人民共和国安全生产法 第 二十一条、第二十三条、第三十五条的规定，建议安全生产监督管 理部门依照 生产安全事故报告和调查处理条例 第三十七条第一项 之规定，对青岛达易电气有限公司依法给予罚款的行政处罚。2、青岛嘉永和电力电气设备厂安全生产管理制度不健全，安全生产 责任制未健全，安全教育培训不落实，未制定事故应急预案并进行应急演练。将电力工程施工项目承包给不具备安全生产条件的青岛 达易电气有限公司，未按照规定对施工现场进行统一协调和管理， 现场监管不力，是导致事
12、故发生的重要原因。以上行为违反了 中华 人民共和国安全生产法 第十六条、第二十一条、第四十一条规定， 建议安全生产监督管理部门依照 生产安全事故报告和调查处理条例 第三十七条第一项之规定，对青岛嘉永和电力电气设备厂依法给予 罚款的行政处罚。3、青岛嘉永和电力电气设备厂系市供电公司下属集体企业，莱西市 供电公司作为青岛嘉永和电力电气设备厂安全生产监管部门，未认 真履行职责，对青岛嘉永和电力电气设备厂所存在安全问题失察， 监管工作不到位，建议市供电公司向莱西市政府作出书面检查。（二）事故责任人员的认定及处理建议1、青岛达易电气有限公司总经理李某某作为企业安全生产的第一责 任人，没有履行好安全生产管
13、理职责，未制定并落实相关安全生产 管理制度和安全操作规程，安全管理人员无证上岗，现场监护不力， 不能及时发现并制止违章操作行为。对事故的发生负有领导责任。以上行为违反了 中华人民共和国安全生产法 第十七条、第二十条 之规定，建议安全生产监督管理部门依照 生产安全事故报告和调查 处理条例第三十八条第一项之规定，对青岛达易电气有限公司总经 理李某某依法给予罚款的行政处罚。2、青岛嘉永和电力电气设备厂总经理曲某松作为企业安全生产的第 一责任人，虽未直接参与指挥作业，但因没有履行好安全生产管理 职责，未组织制定并督促相关安全生产管理制度和安全操作规程的 落实，责任书未签订，安全管理人员无证上岗，安全隐
14、患排查不落 实，安全教育培训不落实，缺少应急预案及应急演练，因此对事故 的发生负有重要责任。以上行为违反了 中华人民共和国安全生产法 第十七条、第二十条的规定，建议安全生产监督管理部门依照 生产 安全事故报告和调查处理条例 第三十八条第一项之规定，对青岛嘉 永和电力电气设备厂总经理曲某松依法给予罚款的行政处罚。3、建议由莱西市供电公司党委依照中国共产党纪律处分条例有 关规定，对曲某松、崔某波、张某琦等 3 名党员作出处理，并将处 理结果上报市安委会和市纪委监察局备案。4、建议安全监管部门责成青岛达易电气有限公司，依照相关规定， 追究企业内部相关人员的责任，将处理结果报市安监局备案。5、建议安全
15、监管部门责成青岛嘉永和电力电气设备厂，依照相关规 定，追究企业内部相关人员的责任，将处理结果报市安监局备案。6、建议将事故调查相关材料移交市公安机关并抄送市检察机关，由 相关机关调查并追究本次事故涉嫌刑事犯罪人员的刑事责任。六、事故的防范和整改措施（一）青岛达易电气有限公司要按照生产安全事故的“四不放过”原 则，以本次事故为教训，按规定配备安全管理人员，深入开展主要 负责人、安全管理人员及全体从业人员的安全生产培训教育，进一 步完善安全生产管理规章制度，强化员工遵章守法的安全意识，对 公司雇佣的从业人员进行严格的资格审查。公司应严格管理现场人 员，带班负责人应当掌握现场安全生产情况，及时发现和
16、处置事故 隐患。同时对公司全面进行安全生产大检查，消除各类事故隐患， 堵塞各种安全漏洞，确保安全生产。（二）青岛嘉永和电力电气设备厂要认真吸取事故教训，举一反三， 进一步完善和规范安全责任制及安全管理制度并严格落实，特别在 涉及工程发包过程中严格按规定审查承包方工作人员的安全资质， 并协调、管理好承包方施工现场的安全生产工作，按规定配备安全 管理人员，深入开展主要负责人、安全管理人员及全体从业人员的 安全生产培训教育，强化安全监管手段和措施，规范特种作业人员 的安全生产行为。（三）莱西市供电公司作为青岛嘉永和电力电气设备厂安全生产监管 部门，要认真吸取事故教训，认真履行对下属企业的安全监管职责， 特别是强化工程发包过程中的安全监管，进一步加强监管手段和措 施，及时发现和处置事故隐患，堵塞安全漏洞，确保安全生产。（四）
