既有住宅加装电梯业主意见征询表

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1、既有住宅加装电梯业主意见征询表业主: 源于广大业主关于加装住宅电梯的意愿,现根据国家、省、 市相关文件规定精神,经业主讨论,拟申请加装电梯。为确保 加装电梯工作顺利进行,并在加装电梯期间得到您的支持配 合,现特将业主意见征询表送达给您,请您在仔细阅读后认真 填写。(一)加装电梯 是否同意加装电梯的意见业主(产权人)身份证号地址是否同意加装是否注:填表人在是否同意加装方案一栏只能用(“)选择一 项,放弃填写的一律视做同意。(二)资金筹措 1前期建设费用(含设计、土建、电梯和安装等费用) 本工程建设资金采取多渠道筹措方式,经初步测算,总费 用约*万元,所在楼栋业主需自筹资金共*万元。业主自筹费 用

2、分摊到户的计算规则为:以整个项目总资金为 100%为基准, 一楼%、二楼 %、三楼%、四楼 %、五楼%、六楼%。如有不出资的,其他楼层按上述计算 方式缴付。(不参与出资的,由所有出资的业主平摊。)具体每户应承担费用四五六总计:万兀2后期费用分摊方案(电费、电梯保养、修理和日常保洁费用等)日常运行资金初步测算为元/年,全部由所在楼栋业主承担。分摊到户的计算规则为:以整个费用总资金 100%为基准,一楼、二楼、三楼、四楼、五楼、六楼。如有不出资的,其他楼层按上述计算方式缴付。(不参与出资的由所有出资的业主平摊。) 具体每户应承担费用:楼层户数每户分摊费用合计四五六总计:万兀3.是否同意上述前期建设

3、费用、后期日常运营费用业主(产权人)地址路号楼室是否同意是否业主签名(写明楼号房号姓名电话,并按手印):_年_月日授权委托书(样本)委 托 人: 幢 单元 位业主(名单附后) 受委托人:因 幢 单元加装电梯事宜,委托人特委托受委托人办理相 关手续。委托权限:包括代为提交申请、委托设计、公示征求意见、 与业主进行协调、代为领取相关审批文书等。年月日委托人名单:序号姓名身份证号房号联系电话签名(加盖手印)1234567891011121314151617总计人数比例为该幢楼同意户数/该幢楼总户数的百分比面积比例为该幢楼同意户数的面积/该幢楼所有户数的总面积既有住宅加装电梯项目公示证明(范本 1)区

4、既有住宅加装电梯工作领导小组办公室:我社区(村)辖区内(小区)幢单元全体业主拟加装电梯,其设计方案及协议书已在该单元及小区公示栏内 公示,公示时间为_年_月_日至_年_月_ 日 公示期间,我社区(村)未接到利害关系人书面实名举报。特此证明。XX街道XX社区(村民)居民委员会年月日区既有住宅加装电梯工作领导小组办公室:我社区(村)辖区内(小区)幢单元全体业主拟加装电梯,其设计方案及协议书已在该单元及小区公示栏内 公示,公示时间为年 月 日至 年 月日公示期间,我社区(村)接到利害关系人书面实名举报。 根据相关业主请求,我社区(村)已组织进行调解,目前双方 已在平等协商基础上自愿达成调解协议。特此

5、证明。XX街道XX社区(村民)居民委员会年月日根据国家有关法律法规,本单元相关业主经过友好协商, 就本单元加装电梯项目达成如下协议:一、房屋坐落:本单元相关业主同意在本单元(小区幢单 元)加装载客电梯一部。二、申请主体:本单元相关业主同意选择以下第 种方 式组织实施。为本单元加装(一)自行实施:业主民主推选出 电梯项总负责人。(二)委托实施:本单元相关业主经过友好协商,现委托代为申办加装电梯的有关事宜。梯资金账户:开户行名称:账户号:四、费用分摊方案:业主承担的建设资金部分和日常维护 保养及管理费用按下列办法分摊:1电梯建设总资金暂以万元估算,各住户的分摊比例按以下办法执行,在完成项旨结算后按

6、比例多退少补:楼层123456合计占总金额的百分数每户分摊数(万元)2.电梯电费运行费用的分摊办法楼层123456合计占总金额的百分数每户分摊数(万元)3.电梯维修、保养、检测、更新、保险等费用的分摊办法楼层123456合计占总金额的百分数每户分摊数(万元)五、电梯使用单位:六、电梯投入使用后,除协议提到的有关事项外,其他凡 涉及本梯使用的相关事宜,按照现行住宅电梯管理统一办法执 行。未尽事宜由本梯业主协商解决。七、本协议一式 3份,区既有住宅加装电梯领导小组办公 室执1份,每梯项目总负责人或代理单位执1 份,所在街道备 案 1 份。本协议书需复印至每位业主 1 份。八、本协议自签订之日起生效。签约日期 年 月 日 九、其他约定: 十、本单元业主(产权人)签名(按手印):601602603604501502503504401402403404301302303304201202203204101102103104

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