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1、申报登记号：（顺）卫职申（年度）第号档案编号：申报日期：年月日职业病危害项目申报表申报单位（盖卓）佛山市顺德区XX家具厂（公卓）20XX年X月X日中才艮日期佛山市顺德区卫生局佛山市顺德区卫生监督所印发申报单位承诺书本单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。（盖章）法定代表人（签名）李XX20XX年X月X日、申报单位基本情况表单位名称佛山市顺德区XX家具厂建厂时间20XX年X月单位地址顺德区XX镇XX工业区XX路X号邮政编码52
2、8XXX法定代表人李XX固定电话28XXXXXX28XXXXXX移动电话138XXXXXXXX139XXXXXXXX企业规模小型注册类型私营企业行业分类家具制造全年总产值2000万元全年总利税300万元职业卫生管理人张XX固定电话28XXXXXX28XXXXXX移动电话138XXXXXXXX139XXXXXXXX填报类别第一次申报V变更申报变更原因年末职工人数130生产工人数108生产女工人数32填表部门安全生产部填表人土XX固定电话移动电话28XXXXXX28XXXXXX138XXXXXXXX139XXXXXXX、申报单位生产基本情况表主要原、辅材料主要中间品主要产品名称年用M单位名称年产用
3、单位名称年产用单位木方50000立方米90力张底漆8000公斤办公台90力张面漆6000公斤稀释剂15000公斤固化剂300公斤注：年用M单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）主要工艺流程简图（并注明该工艺流程主要职业病危害因素）填写说明：1、每个工序两格，上格填工序名称，下格填相应的职业病危害因素;2、示例：右图上格表示开料工序，下格表示该工序存在的职业病危害因素为粉尘和噪音粉尘、噪音三、作业场所职业病危害因素汇总表序号职业病危害因素名称（代码）作业场所名称职业病危害因素来源设备状态操作方式是否隔离接触人数作业场所浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数有
4、（名称）无有（名称）无1有机毒物油漆车间扫底油、喷漆敞开式手工否388排气扇、水帘喷漆房防毒口罩2噪声木工车间开料、刨光、机加工、磨光敞开式手工否6813V耳塞3粉尘木工车间开料、刨光、机加工、磨光敞开式手工否6813排气扇、局部通风相防尘口罩45678910111213填走部门安全生产部填表人士XX审核人张XX填表日期2002年5月1日职业病危害因素检测机构无检测日期年月日职业病危害项目申报表填报说明根据中华人民共和国职业病防治法,编制职业病危害项目申报表（简称申报表）。申报单位应依照本填报说明如实填报申报表。填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。一、基本情况【企业规模】根据国家经委、国
5、家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其他分类，在本栏填入相应代码。参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。表1企业规模代码表代码企业规模代码企业规模1特大型5中一型2大型一档6小型3大型一档7其他4中一档【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。事业单位不填写此项表2企业注册类型代码表代码企业注册类型代码企业注册类型110国有企业170私营企业120集体企业180事业单位130股份合作企业190其他企业140联营企业200港、澳、台商投资企业150有限责任
6、公司300外商投资企业160股份有限公司【行业分类】按GB/T475494国民经济行业分类和代码填报，为4位数字。注意与行业分类所填列的内容相对应。【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划V。【变更原因】用于变更申报登记用，参照表3中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数字。表3变更原因代码表代码申报变更原因11米用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变12采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变13采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变14改建、扩建、技术改造、技术引进项目15用人单位名称改变16法定代表人改变17年度申报数据改变18其它原因（此栏请具
7、体说明）二、生产基本情况【主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节。实际生产工艺流程与本页情况不符合的可加附页填写，并加盖单位公章予以确认。5职业病危害因素分类表中相应代码填报，不包括在职业病三、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按照下表危害因素分类表中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超表4职业病危害因素分类表代码检索表职业病危害因素代码范围生产性粉尘FC1-)FC14化学毒物金属及其化合物HX1-HX16类金属及其化合物HX17-HX21/_刺激性气体HX22
8、-HX30/窒息性气体HX31-HX35/酸、碱HX36-HX40/有机溶剂HX41-HX53/苯的氨基硝基化合物HX54-HX65/酚、醇、醍类化合物HX66-HX73/多环芳胫类化合物HX74-HX82/油类、合成树脂1HX83-HX93农药及药物THX94-HX103其他HX104HX112物理性因素（高温、噪声、电离辐射等）WL1-WL9生物性因素SW1SW5表5职业病危害因素分类表代码粉尘HX12四乙基铅FC1矽尘HX13FC2煤尘（游离SiO2含量10%）HX14繇舞TFC3石墨尘HX15有机锡FC4炭黑尘HX16磷及其化合物（磷化氢、磷化锌、磷化铝除外）FC5石棉尘HX17磷化锌
9、FC6滑石尘HX18磷化铝FC7水泥尘（游离SiO2含量10%）HX19富化钠、富化钾FC8E尘HX20碑及其化合物（不含碑化氢）FC9陶瓷尘HX21氟及其化合物（不含氟化氢）FC10铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘）HX22甲醛FC11电焊烟尘HX23氮氧化合物FC12铸造粉尘HX24碳酰氯（光气）FC13棉尘HX25二氧化硫FC14其他粉尘HX26氨气代码化学毒物HX27氯气HX1铅及其化合物（不含四乙基铅）HX28硫酸二甲酯HX2汞及其化合物HX29甲苯-2,4-二异富酸酯（TDI）HX3镒及其化合物HX30一甲胺HX4镉及其化合物HX31硫化氢HX5钺及其化合物HX32磷化氢（腐）HX6铉
10、及具可溶性化合物HX33一氧化碳HX7钢及其化合物HX34础化三氢（肿）HX8银及其化合物HX35富化氢HX9铀及其化合物HX36氟化氢HX10铭及其化合物HX37硫酸HX11银及其化物（不含凝基银）HHX38硝酸HX39盐酸HX84柴油HX40氢氧化钠HX85煤油HX41苯HX86意油HX42用苯1HX87木酚油HX43二甲苯HX88松节油HX44正己烷HX89润滑油HX45汽油HX90焦油HX46二硫化碳HX91环氧树脂HX47二氯乙烷HX92尿醛树脂HX48三氯甲烷（氯仿）HX93酚醛树脂HX49氯乙烯HX94有机磷类农药HX50氯丙烯HX95氨基甲酸酯类农药HX51三氯乙烯HX96拟除虫菊酯类农药HX52氯二烯HX97杀虫月米一HX53四氯化碳HX98澳甲烷HX54苯胺HX99八氯苯HX55N-甲基苯胺HX100氯丙嗪HX56N-异丙基苯胺HX101氯曝嗪HX57对硝基苯胺HX102酚曝嗪HX58对硝基氯苯/二硝基氯苯HX103异丙嗪HX59二苯胺HX104聚氯乙烯HX60二甲基苯胺HX105丙烯酰胺HX61联苯胺HX106丙烯睛HX62硝基苯HX107肌类化合物（含月井）HX63二硝基苯（全部异构体）HX108二甲基甲酰胺HX64二硝基甲苯HX109HX65三硝基甲苯HX110焦炉逸散物HX66笨酚HX111
