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赔款收据及权益转让书致:安诚财产保险股份有限公司保险单号:赔 案 号:险 种:保险金额:事故时间:事故地点:案由: 关于上述事故引起的保险索赔,贵公司支付的赔款 (大写)¥ (小写)已收到。立书人同意接受上述赔款,并不再就本次事故向贵公司提出任何赔偿请求。就本案及保险标的项下一切权益,立书人确认未予放弃或转让他人,同意在上述赔款金额范围内转让给贵公司,并同意贵公司得以立书人或贵公司自己的名义行使该权利。贵公司在行使上述权利过程中,立书人保证提供一切必要协助,包括但不限于协助调查、提供本案所涉及的各项证明资料等。由于立书人的过错使贵公司不能或不能充分行使上述代位权利的,立书人同意返还相应部分的保险赔偿金,并赔偿贵公司由此所遭受的一切损失。特此证明。立书人: (签章)日期: 年 月 日