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1、病历示范病案书写标准口腔科病历文章来源：医学全在线 更新时间：2007-4-16 10:07:32 技能论坛第二十八节 口腔科病历 一、口腔科病历书写要求一病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。二体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：1.牙齿1牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代
2、表。见下表。2形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。3松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为，松坳度相当于12mm者为，松动度大于2mm者为，异常松动至上下浮动者为。4牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。5修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。6咬合关系 记录正常、反、锁跨、超、深复、对刃、开及低间隙等。7缺牙情况 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。2.牙龈 1形态、色
3、泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。2盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋骨上袋、骨下袋两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。3牙石 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量+，中等量+，大量+牙石多或面亦附有者。3.唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。4.舌 注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌
4、系带是否过短。5.腭 注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。6.涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。7.淋巴结 注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。 8.面部 观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区可拍照片或绘简图说明。9.颌骨 分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。10.颞下颌关节 注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作比照。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数说明。三
5、检验 除一般常规检验规定者外，尚应注意以下事项： 1.住院患者 1肺结核患者手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检查结核菌。心血管患者于手术前作心电图检查，必要时作心向量图、超声心动图等检查。2颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋白。3颌面部凡需在全麻下手术者，如需要屡次手术的患者如整形、肿瘤等，下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患者，术前均须作肝、肾功能检查。4凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。5外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。6口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周
6、至少作白细胞计数12次及胸透1次。2.门诊患者1凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。2门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。3疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。4口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。四X线及其他检查口腔颌面部X线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。1.口内X线摄片及透视1牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果，采用口内标准片约34cm，儿童那么采用儿童片约23cm，病变范围较大时，可采用咬合片68cm。2摄片时，应注意X线中心射线
7、的投射角度，务使所摄牙齿的大小、长度适合，牙体及牙根周围的骨质，均清晰可辨。2.口外X线摄片1颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变，以及颌面部异物定位，均须用口外X线摄片。2口外X线摄片方法较多，如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等，应根据检查目的不同，选择不同的摄片方法。医.学.全.在.线3必要时可采用全口体层摄片，用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。3.X线造影 慢性涎腺炎症、涎瘘、结石应先作平片检查及涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。4.CT及MRI检查 对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。二、
8、口腔科病历举例病例一入院记录王成伟，男，25岁，未婚，籍贯上海，汉族，本市大都机器厂车工，因右下颌部无痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日记录，本人口述。1991年4月经他人无意中发现右下颌部肿大，以后逐渐增大，不痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何诊治，同年8月份因两侧面部不对称，往上海市医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。10月19日来我科门诊，拟诊为右下颌造釉细胞瘤，待床至今入院。平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。平时不太注意口腔卫生，患龋病而拔除。自20岁起，舌两侧叶状乳头经常发炎，迄今未愈。出生于上海，7岁上学，未到
9、过外省市，无烟酒嗜好。父50岁，身体健康。母48岁，3年来经常有“胃痛史。一兄一妹，身体健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。体格检查 体温37，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。发育正常，营养中等，自动体位，表情焦虑，神志言语清晰，检查合作。肤色红润，有光泽，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结不肿大。头颅发育无异常，毛发浓黑，分布均匀。两眼瞳孔等大，对光反响存在。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔无阻塞，鼻窦无压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。口腔见专科情况。颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗
10、音及胸膜磨擦音。心率72/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部柔软平坦，无压痛。肝、脾未触及。外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛。两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂，拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均阴性。口腔颌面外科情况 右下颌体及角部骨质膨隆，右颌面部较左侧稍隆起，肤色正常。颌骨肿块质硬，无压痛及乒乓球样感。肿块前缘到3|，后界达升支，下颌骨缘隆起。口内所见，肿块颊侧高于876咬合平面，舌侧牙槽部也出现隆起，8765|松动度。牙无移位及叩击痛。下唇无麻木感。口腔粘膜色泽及形态无异常。龈上结石中等量+。舌质稍淡，舌苔薄黄，两侧舌根部叶状乳头稍充血，有微痛及异物感。舌
11、运动及感觉功能均无障碍。硬、软腭无异常，悬雍垂居中。咽部不充血，扁桃体不大。腮腺及颌下腺导管口分泌正常。双侧颌下及颈部淋巴结均未触及。咬合关系正常，张口、闭口运动不受限制，下颌关节无弹响。检验及其他检查 血、尿、粪常规检查无特殊。胸透阴性，心电图检查正常。颌骨X线片显示右侧下颌骨体及升支有2.56.5cm密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。根据下颌骨质破坏阴影。诊断应首先考虑为造釉细胞瘤。 最后诊断1991-12-7初步诊断 1.下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧1.造釉细胞瘤？下颌体右侧2.舌叶状乳头炎，双侧2.舌叶状乳头炎，双侧3.缺牙3.缺牙4.足癣，双侧
12、4.足癣，双侧 肖 正肖 正/李永成入院病历 姓名王成伟工作单位职别上海大都机器厂车工 性别男住址上海市成都北路998号 年龄25岁入院日期1991-11-25 婚否未病史采取日期1991-11-25 籍贯上海市病史记录日期1991-11-25民族汉病情陈述者本人主诉 右下颌无痛性肿大8月余。现病史 1991年4月他人无意中发现患者右侧下颌部肿大。此后逐渐增大，无痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何治疗。至同年8月因面部两侧不对称，曾在上海某医院诊治，X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。10月19日来我科门诊。查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨
13、膨大处质硬，无压痛，肤色正常。结合外院摄片所见，拟诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤，待床入院。过去史 平素身体健壮，3岁时曾患“麻疹并发肺炎。9岁时曾患“菌痢便脓血，服黄连素1周即愈。无其他急性传染病史。无皮肤病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。前年曾接种五联制剂3针。系统回忆 五官器：眼无畏光、流泪、眼痛、眼红史。鼻无阻塞。无分泌物过多，无鼻出血及鼻枯燥病史。耳无流脓及肿痛史。幼年曾有口角皲裂史。12岁时6因患龋病拔除。自20岁迄今，两侧舌根部有异物感及灼痛感。经医院检查发现局部舌乳头充血。 呼吸系：平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。 循环系：无心慌、气急、发绀、呼吸困难
14、及下肢浮肿史。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血、及黑便史。 血液系：无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。 运动系：无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。 外伤及手术史：除12岁有拔牙史外，无其他外伤及手术史。 中毒及药物过敏史：无中素史、无普鲁卡因及其他药物过敏史。个人史 出生于上海，7岁上学，未到过外省市，童年时期营养较差。平时不甚注意口腔卫生。时有牙痛，3年前拔除，无烟酒嗜好。家族史 父母健在，父50岁，身体一般健康。母48岁，平时有“胃痛史。有一兄一妹，均健
15、康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。体格检查一般状况 体温37，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16/10kPa120/80mmHg，身高170cm，体重70kg。发育正常，营养中等。自动体位。表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。皮肤 色泽及弹性正常，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。无黄染及皮疹。毛发浓黑，有光泽，分布正常。淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。头部 头颅：大小正常，无畸形。毛发浓黑，分布均匀，有光泽。无疮疖、外伤及疤痕。眼部：两侧对称，大小正常，眼球运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，两眼瞳孔等圆 同大，对光反响存在，视力良好。耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻部：无畸形，鼻腔无阻塞及分泌物，鼻窦无压
