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建筑材料报验单(编号: )A-JL-03 合同号: 监理单位: 承包商:致(中心试验室试验工程师):下列建筑材料经自检验符合技术规氾要求,报请验证,并准予进场。附件:1、材料出厂质量保证书2、材料自检试验报告承包商:日期:材料名称材料来源、产地材料规格用途(使用在何工程或部位)本批材料数量承包商的试验试样来源取样地点、日期试验日期、操作人试验结果材料预计进场日期致(承包商):我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合规程要求的,经抽检复杳试验的结果表明,这些材 料,符合/不符合合冋技术规范要求,可以/不可以进场在指定工程部位上使用。中心试验室工程师:日期:承包商呈报三份, 签发证明后工程管理监理工程师和驻地监理工程师办公室各留一份,退承包商一份。