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康复服 务需求 表区档案编号：姓 名性别出生年月调查日期身份证号残疾证号责任片医家庭住址邮政编码联系电话工作单位职 业联系电话监护人与残疾人关系联系电话残疾类别口视力残疾：O盲O低视力 听力残疾 言语残疾 智力残疾口精神残疾肢体残疾：o偏瘫。截瘫。脑瘫。截肢 多重残疾残疾级别口一级口二级三级四级康复需求康复医疗：口白内障 口肢体矫治 精神病治疗 其他康复训练：口听力语言 智障 视能 肢体 其它辅助器具：口视力：o助视器。盲杖。学习用具。语音计算机软件。其它口听力：o助听器。骨导电话。其它口肢体：。移乘类轮椅拐杖电动车其它。假肢类O矫形器O生活类O训练类。其它其它康复培训：本人口家长（家属）口其他评估意见：康复技术机构意见处置意见：备 注三官庙岗坡路社区卫生服务中心
