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1、作业场所职业危害抽样调查表中国安全生产科学研究院二七年十一月前言各有关生产经营单位：为提高我国职业危害预防和控制水平，经国家科技部和国家安全生产监督管理总局批准，职业危害预防关键技术及装备研究已列入国家“十一五”科技支撑计划重点项目。为保障项目研究成果的科学性和实用性，拟对我国职业危害现状开展有关调查工作，望有关生产经营单位积极支持和配合。本次调研所获得的数据仅限于本项目课题组内部进行统计和分析用，其中所涉及的具体地区和单位名称等详细信息不予公开，请各有关单位据实填写。中国安全生产科学研究院 二OO七年十一月目 录表1 企业基本信息1表2 企业职业卫生管理现状2表3 企业职业危害总体情况3表4
2、 作业场所职业危害现状4表5 急性职业中毒事故应急管理现状 5附件1 职业危害因素名称7附件2 职业病目录（2002年）9请调查企业在填写调查表的同时，提交以下材料：1、20022007年作业场所职业病危害检测报告（复印件）；2、20022007年职业健康体检报告汇总表（复印件）；3、20022007年职业病诊断证明书（复印件）。联系人：任智刚E-mail: 联系电话：010-64897804 13911503719地址：北京市朝阳区惠新西街3号中安科邮政编码：100029表1 企业基本信息填表单位（公章） 单位编码(A1)：（调研人员填写）单位名称成立日期A2通信地址 省（直辖市） 市 县
3、（区） 填表人联系电话A3邮政编码A4传真电话A5登记注册类型A61、国有企业 2、集体企业 3、股份合作企业 4、联营企业 5、有限责任公司 6、股份有限公司 7、民营企业 8、港澳台商投资企业 9、外商投资企业 10、其他 主要业务活动或生产经营范围A7所属行业A81煤炭开采和洗选业 2石油和天然气开采业 3金属非金属矿采选业4食品饮料制造业5印刷业和记录媒介的复制6烟草制品业7纺织服装、鞋、帽制造业8非金属矿物制品业9黑色或有色金属冶炼及压延加工业10金属制品业 11交通运输设备制造业12通用或专用设备制造业13电气机械及器材制造业14通信设备、计算机及其他电子设备制造业15仪器仪表及文
4、化、办公用机械制造业16工艺品及其他制造业17废弃资源和废旧材料回收加工业18电力、燃气及水的生产和供应业19建筑业20交通运输、仓储和邮政业21石油加工、炼焦及核燃料加工业 22皮革、毛皮、羽绒及其制品业 23化学原料及化学制品制造业24木材加工及家具制造业 25医药制造业 26造纸及纸制品业 27化学纤维制造业28橡胶和塑料制品 29其它（请注明 ）2006年资产总额（万元）A92006年销售额（万元）A10目前在岗职工数1（人）A11其中农民工2人数（人）A12注：1目前在岗职工数：指调查时企业在岗职工的总数。2农民工：指户籍在农村，主要从事非农产业的产业工人。3本套表格中的各个项目都应
5、填写，否则应根据具体情况，填写不详、无或0。填表日期： 年 月 日表2 企业职业卫生管理现状职业卫生专门管理机构B11有 2无职业卫生管理人员B21有 2无 （专职： 人，兼职 人）职业病危害评价与检测制度B31有 2无职业健康体检制度B41有 2无职业健康监护档案B51有 2无劳动保护用品发放制度B61有 2无职业危害事故应急救援预案B71有 2无职业卫生培训制度B81有 2无职业危害申报情况B91已向当地安监部门申报 2无作业场所职业病危害警示标识B101有 2无是否为每位职工缴纳工伤保险B111全部 2部分 3无企业职业卫生管理部门是否配备了计算机B121有 2无企业职业卫生管理部门计算
6、机是否能够上网B131能 2不能企业职业卫生管理部门目前是否使用专门软件进行职业卫生管理B141是 2否当地政府安全生产监管部门对本企业进行职业卫生现场监管的频次B152006年 次当地政府卫生行政部门对本企业进行职业卫生现场监管的频次B162006年 次是否向当地安全生产监管部门上报生产安全事故统计报表B171是 2否上报生产安全事故统计报表手段B181纸制文件 2网络 3电话 4其它 2006年职业卫生投入情况职业危害工程防护设施运行、维护投入1（万元）B19 . 职业卫生宣传教育培训投入2（万元）B20 . 个体劳动保护用品投入3（万元）B21 . 职业危害因素检测评价和职业健康体检投入
7、（万元）B22 . 注：1职业危害工程防护设施投入：指生产经营单位作业场所用于新增、维修、维护、更新各类职业危害工程防护设施（如吸尘罩、除尘器、隔声罩、通风设施等）的资金投入情况。2职业卫生宣传教育培训投入：指生产经营单位用于作业人员的职业卫生防护知识、法律法规、作业规程等方面培训的费用（包括培训产生的差旅、食宿等费用），以及作业场所职业危害宣传教育（如警示标识、公告栏、书籍、手册等）的资金投入情况。3个体防护用品投入：指用于防尘口罩、防尘面罩、防毒口罩、防毒面具、耳塞、耳罩等职业病危害个体防护用品的资金投入。表3 企业职业危害总体情况职业危害因素12006年检测情况2006年接触职业危害人数
8、2004-2006年职业健康体检人数5C72004-2006年职业健康体检异常人数C82006年新增职业病62004-2006年因职业病损失工作日数7C112004-2006年因职业病治疗、康复等支出（万元）C12企业建成以来累计接触职业危害人数C13企业建成以来累计职业病人数C14编号C1名称应检作业点数2C2实检作业点数3C3合格作业点数4C4男C5女C6编号C9名称人数C10合计（页面不够请另附页）注：1职业危害因素：在生产过程中、劳动过程中、作业环境中存在的各种有害的化学、物理、生物因素以及在作业过程中产生的危害劳动者健康、能导致职业病的有害因素（详见附件1）。2应检作业点数：即生产经
9、营单位作业场所接触职业病危害因素的所有作业点数。3实检作业点数：生产经营单位或职业卫生技术服务机构对作业场所接触职业危害因素作业点实际进行检测的点数。4合格作业点数：生产经营单位或职业卫生技术服务机构对作业场所接触职业危害因素的作业点进行检测，检测结果在国家相关职业卫生标准限值之内的点数。5职业健康体检人数：指按职业健康监护管理办法规定，2004年至2006年生产经营单位实际进行职业健康体检人数（包括上岗前、在岗期间和离岗）。6职业病：指生产经营单位劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。目前我国法定职业病是卫生部与劳动和社会保障部于2002年4月18
10、日印发的职业病目录中列的10大类115种职业病（详见附件2）。7职业危害损失工作日：生产经营单位经职业病诊断机构确诊的职业病病人休工、休病假等导致的工作日损失情况。表4 作业场所职业危害现状（本表中所需检测数据，如无特别说明，填写最近一次检测结果即可）部门/车间岗位/工种作业地点1作业人数（人）每天接触时间（小时）产生职业危害因素的工艺或设备名称存在的职业危害因素作业场所环境条件3检测单位4工程防护措施5个体防护用品发放和使用情况粉尘毒物噪声（dB）干球温度（）湿球温度（）黑球温度（）WBGT指数（）只针对热害矿井粉尘种类游离SiO2含量（）时间加权平均浓度（TWA）（mg/m3）毒物名称时间加权平均浓度（TWA）（mg/m3）最高浓度（MC）(mg/m3)短时间接触浓度(STEL)（mg/m3）距离井口深度（m）围岩表面温度（）风速（m/s）种类和型号6发放率（）佩戴率（）
